首次病程记录书写规范PPT

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应写在患者入院后8小时内。首次病程记录主要用于详细记载患者的病史和体格检查结果，并提出...

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应写在患者入院后8小时内。首次病程记录主要用于详细记载患者的病史和体格检查结果，并提出初步诊断、诊疗计划和措施，供以后病程记录作为参考。以下是首次病程记录的书写规范：基本要求及时性首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，最迟不能超过12小时客观性记录内容应真实、客观、准确，避免主观臆断和夸大其词规范性采用统一的医学术语和缩写，保持规范的格式和用语完整性记录内容应全面、详尽，包括患者的病史、体格检查结果、初步诊断和诊疗计划等记录内容一般项目包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、入院时间、记录时间等病史详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。记录时应注意清晰、准确，避免混淆或遗漏重要信息体格检查详细记录生命体征、一般情况、皮肤及黏膜、淋巴结、头颈部、胸廓及肺部、心脏、腹部、脊柱及四肢等检查情况初步诊断根据病史和体格检查结果，提出初步诊断或疑诊，并简要说明理由诊疗计划根据初步诊断，提出具体的诊疗措施和方案，包括实验室检查、影像学检查、药物治疗等。同时应列出需要会诊的专家和特殊注意事项告知事项向患者或其家属告知初步诊断及病情严重程度，解释诊疗计划和可能出现的风险，取得患者或其家属的知情同意并签署相关文书格式和用语格式首次病程记录的格式一般分为标题、正文和结尾三部分。标题居中，采用统一的医学术语；正文分段书写，每段开头空两个字的空格；结尾部分可包括医嘱或会诊意见等用语采用规范的医学术语和缩写，表述准确、简明扼要。如"现病史"、"既往史"、"家族史"等。同时应使用国家通用语言文字，避免使用方言或过于口语化的语言示例以下是一份首次病程记录的示例：首次病程记录患者：张三性别：男年龄：45岁籍贯：江苏南京职业：公司职员入院时间：2023年3月10日，上午9:00记录时间：2023年3月10日，上午10:00病史：主诉：间断上腹部疼痛1年余，加重1周。现病史：患者自述1年前开始出现上腹部疼痛，呈隐痛性质，无放射痛，无恶心、呕吐等不适。1周前疼痛逐渐加重，伴腹胀、纳差，食欲减退。否认其他病史，个人史无特殊。家族史中其母有胃溃疡病史。体格检查：T: 37.0℃ P: 80次/分 R: 20次/分 BP: 120/80mmHg Wt: 70kg Ht: 175cm BMI: 22.0kg/m^2。一般情况可，皮肤及黏膜无异常，浅表淋巴结未触及肿大，头颈部无异常，胸廓对称无畸形，肺部听诊无异常，心脏视诊无异常，心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。全腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，叩诊无异常，肠鸣音正常。脊柱四肢无异常。神经系统检查未见异常。初步诊断：根据病史及体格检查，初步考虑诊断为慢性胃炎。建议进一步行胃镜检查以明确诊断。诊疗计划：完善相关实验室检查血常规、尿常规、大便常规等行胃镜检查明确胃炎类型及程度对症治疗针对症状给予抑酸药、促胃肠动力药等治疗随诊观察定期复查相关指标及进行胃镜复查告知事项：已