腹部伤概论PPT

腹部损伤在平时和战时均常见，腹腔内大量出血和严重感染是致死的主要原因。及时、准确地判断有无内脏损伤，有无腹腔内大出血，是实质性抑或空腔性脏器损伤,哪个脏器...

腹部损伤在平时和战时均常见，腹腔内大量出血和严重感染是致死的主要原因。及时、准确地判断有无内脏损伤，有无腹腔内大出血，是实质性抑或空腔性脏器损伤,哪个脏器损伤，并给以及时和恰当的治疗，是降低腹部损伤死亡率的关键。分类根据损伤是否穿透腹壁以及腹腔是否与外界相通，腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等各种诊疗措施导致的腹部损伤称医源性损伤。病因开放性损伤常由刀刃、枪弹、弹片等利器所引起，闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢、棍棒等钝性暴力所致。无论开放或闭合伤，都可导致腹部内脏损伤。开放性损伤中常见的受损内脏依次是肝脏、小肠、胃、结肠、大血管等闭合性损伤中依次是脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等临床表现由于致伤原因及伤情的不同，腹部损伤后的临床表现差异极大，从无明显症状和体征到出现重度休克甚至濒死状态实质性脏器如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤主要临床表现为腹腔内或腹膜后出血严重者可发生休克。腹痛呈持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也不明显。体征最明显处一般是损伤所在部位空腔性脏器如胃肠道、胆道、膀胱等破裂的主要临床表现是局限性或弥漫性腹膜炎除胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、呕血等)及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征诊断详细询问外伤史和细致的体格检查，是诊断腹部损伤的主要依据应在排除身体其他部位的合并伤后，首先确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质、部位和严重程度，确定有无剖腹探查的指征。开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。穿透伤诊断还应注意 :穿透伤的人口或出口可能不在腹部而可能在胸、肩、腰、臀或会阴等处有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜但并不能排除内脏损伤的可能穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线伤口大小与伤情的严重程度不一定成正比闭合性损伤诊断中需要仔细判断是否有内脏损伤，腹部闭合性损伤的诊断思路如下。1. 有无内脏损伤多数伤者根据临床表现即可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者早期腹内脏器损伤体征并不明显，需进行严密观察，有些伤者常有较严重的合并损伤，可能掩盖腹部内脏损伤的表现。例如，在合并颅脑损伤时，伤者可因意识障碍而无法反映腹部损伤的症状、合并长骨骨折时骨折部的剧痛和运动障碍。2. 为此，必须做到：(1 ) 详细了解受伤史(2 ) 重视观察生命体征(3 ) 全面而有重点的体格检查(4 ) 必要的实验室检查通过检查如发现下列情况之一者 ,应考虑有腹内脏器损伤:早期出现休克尤其是出血性休克征象有持续性甚至进行性加重的腹部疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状明显腹膜刺激征气腹表现腹部出现移动性浊音便血、呕血或尿血直肠指诊发现前壁有压痛或波动感或指套染血腹部损伤病人如发生顽固性休克，首先考虑腹部内脏伤所致，其次考虑是否有其他部位的合并伤。3. 何种脏器受到损伤首先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器和损伤程度。单纯实质性器官损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不明显，出血量多时可有腹账和移动性浊音。单纯空腔脏器破裂以腹膜炎为主要临床表现。以下各项对于判断何种脏器损伤有一定价值:有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤再结合暴力打击部位，腹膜刺激征最明显的部位和程度，可确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者提示泌尿系脏器损伤有肩部牵涉痛者多提示上腹部脏器损伤，其中以肝和脾破裂为多见有下位肋骨骨折者注意肝或脾破裂的可能 ;⑤有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤的可能3. 是否存在多发性损伤多发性损伤可能有以下几种情况 :腹内某一脏器有多处损伤腹内有一个以上脏器受到损伤除腹部损伤外尚有腹部以外的合并损伤腹部以外损伤累及腹内脏器4. 诊断有困难怎么办以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施：(1) 辅助检查诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术阳性率可达90% 以上，腹腔穿刺术的穿刺点最多选于胳和骼前上棘连线的中、外 1 /3 交界处或经脐水平线与腋前线相交处。在超声引导下进行穿刺，可以避开重要脏器避免损伤，可以提高诊断的可靠性。2 ) X 线检查最常用的是胸片及平卧位腹部平片，必要时可拍骨盆片。骨盆骨折，应注意有无盆腔内器官损伤。腹腔游离气体为胃肠道(主要是胃、十二指肠和结肠，少见于小肠)破裂的证据，立位腹部平片可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。静脉或逆行肾盂造影可诊断泌尿系损伤。3 ) 超声检查: 主要用于诊断肝、脾、胰、肾等实质脏器的损伤，能根据脏器的形态和包膜连续性，以及周围积液情况，提示损伤的有无、部位和程度4 ) CT检査: CT能够清晰地显示实质器官损伤的部位及范围，为选择治疗方案提供重要依据。CT对空腔器官损伤的诊断也有一定价值。血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动性出血及其部位5 ) 诊断性腹腔镜检查 : 可应用于一般状况良好而不能明确有无或何种腹内脏器伤的病人。腹腔镜可直接窥视而确诊损伤，且可明确受伤的部位和程度，特别是可以确认损伤的器官有无活动性出血，使部分出血已停止者避免不必要的剖腹术。有些损伤可在腹腔镜下进行治疗6 ) 其他检查 : 可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤，经上述检查方法未能证实者,选择性血管造影可有一定诊断价值。MRI检查对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值，而 MRCP适用于胆道损伤的诊断(2 ) 进行严密观察:对于暂时不能明确有无腹部内脏损伤而生命体征尚平稳的病人，严密观察也是诊断的一个重要措施。观察的内容一般包括 :每1 5- 3 0 分钟测定一次生命体征每3 0分钟检查一次腹部体征每30 ~ 6 0分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容(3 ) 剖腹探查：以上方法未能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况时，应考虑有内脏损伤，及时手术探查全身情况有恶化趋势出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升，或红细胞计数进行性下降腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆膈下有游离气体肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音积极抗休克后病情未见好转或继续恶化消化道出血腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等直肠指诊有明显触痛处理穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理的原则是做好紧急术前准备，力争尽早手术。如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，如进展迅速的颅脑外伤。对危重的病例，心肺复苏是压倒一切的任务，解除气道梗阻是首要一环;其次要迅速控制大出血、消除开放性气胸或张力性气胸，同时尽快恢复循环血容量、纠正休克等。如无上述情况，腹部创伤的救治就应当放在优先的地位。腹腔内实质性脏器损伤常可发生威胁生命的大出血，故比空腔脏器损伤更为紧急。手术切口选择常用腹部正中切口进腹迅速，创伤和出血较少，能满足彻底探查腹腔内所有部位的需要腹部有开放伤时不宜通过扩大伤口去探查腹腔，以免伤口感染和愈合不良有腹腔内出血时开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明出血来源进行相应处理决定腹腔探查顺序时可以参考两点 :根据术前诊断或判断首先探查受伤的脏器凝血块集中处一般即是出血部位如果没有腹腔内大出血，则应对腹腔脏器进行系统、有序的探查，探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌、胆囊等有无损伤;接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜，然后探查盆腔脏器，再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺 ;如有必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应随时进行止血或夹闭破口。