肠外营养安全输注专家共识PPT

肠外营养安全输注专家共识肠外营养是指通过静脉输注氨基酸、葡萄糖、脂类、电解质、维生素和微量元素等营养物质的一种营养治疗方式，帮助不能正常进食或高代谢情况...

肠外营养安全输注专家共识肠外营养是指通过静脉输注氨基酸、葡萄糖、脂类、电解质、维生素和微量元素等营养物质的一种营养治疗方式，帮助不能正常进食或高代谢情况下的患者维持良好的营养状况，改善胃肠功能障碍患者的生活质量，已成为现代医学的重要组成部分。在促进患者康复的同时，由于肠外营养具有组成成分复杂、液体稳定性波动大、在配置和使用过程中存在较高风险，被美国用药安全研究所列为高警示药物，配置不当可导致液体发生沉淀或污染，输注不当则会导致静脉炎、导管相关性血流感染、血糖异常等并发症严重影响患者安全。如何规范肠外营养安全输注的每个环节尤为重要。 1多学科协作模式 1.1建立由医生、护士、营养师、药剂师等组成的多学科团队，共同完成肠外营养管理。( Level 5a, B 级推荐） 1.2制订团队成员的岗位准入制度及职责，并定期对团队成员进行培训和考核。( Level 5a, B 级推荐） 1.3定期对营养管理质量进行分析，提出持续改进意见。( Level 5a, B 级推荐） 2.1营养评估 2.1.1成人患者可使用营养风险筛查2002工具进行营养风险筛查。( Level 5a, A 级推荐） 2.1.2患者人院24h内行营养风险筛查，每周评估，情变化时随时评估。( Level 5a, A 级推荐）2.1.3医生、护士、营养师均可进行营养风险筛查。( Level 5a, A 级推荐） 2.1.4成人使用营养不良通用筛查工具或营养不良筛探工具，其中老年人使用微型营养评估量表评估，危重患者使用重症营养风险评分表 NUTRIC 量表评估。( Level 5a, A 级推荐） 2.2血管通路评估 2.2.1血管评估穿刺前评估患者偏好、生理状况（年龄、诊断、合并症）和血管条件（静脉选择、给药部位、血管穿刺史、穿刺部位、相关静脉血流量、近端血管和皮肤情况）；穿刺后评估血管通路的功能。( Level 5a, A 级推荐） 2.2.2输注液体评估穿刺前评估输注方式、输液量、输液持续时间、液体渗透压、液体酸碱度、给药频率、输液通路数量。 2.2.3输注装置评估定期评估血管通路系统（输液器、过滤器、给药装置及附加装置）的完整性和通畅性。( Level Sa , A 级推荐） 3操作规范 3.1配制环境要求 ①肠外营养液应集中调配与供应。②各功能室洁净度应满足配液需求并定期评估。③肠外营养液的配制操作应在 B 级（ ISO 5级）环境中完成，需保持静脉用药调配室温度为18~26℃，相对湿度为35%~75%，保持一定量新风。④推荐采用尘埃粒子计数器测定悬浮粒子，各功能室微生物限度应满足配液需求，推荐采用测定沉降菌监测微生物限度，在测定沉降菌基础上，有条件的可定期测定浮游菌。( Level 5a, B 级推荐） 3.2血管通路选择 3.2.1建议葡萄糖浓度≤10%、蛋白质浓度＜5％或全营养混合液渗透压摩尔浓度不超过900 mOsm / L ，预期使用肠外营养≤14 d ，应选择上肢外周静脉（留置针、中长导管）输注。 ( Level 5a, B 级推荐） 3.2.2中心血管通路装置可用于所有类型输液治疗的给药。( Level 5a, A 级推荐） 3.2.3需进行肠外营养支持的化疗患者宜使用静脉输液港输注肠外营养。( Level 5a, A 级推荐） 3.3输注装置选择 ①推荐不含脂肪乳的肠外营养使用0.2μ m 终端过滤器。②含脂肪乳的 TNA 使用1.2~5.0μ m 终端过滤器。③当脂肪乳与葡萄糖／氨基酸分开输注时，对葡萄糖／氨基酸溶液使用0.2μ m 的过滤器，并在过滤器下输注脂肪乳剂（如"背驮式")。④单独输注脂肪乳剂可能不需要过滤，可遵照使用 A 级推荐）⑤不推荐在输注 TNA 的过程中使用避光输液装置。( Level 5a, B 级推荐） 3.4 输注方式 ①重症患者推荐连续输注。②使用外周静脉患者推荐间歇输注。③需肠外营养超过2周的患者，考虑周期性输注，而非连续性输注。( Level 5a, B 级推荐） 3.5输注速度 3.5.1根据患者营养需求和治疗情况确定输注速度，持续输注速度应保持在40~150 ml / h ，间歇输注速度可高达200~300 ml / h ，含有葡萄糖的肠外营养输注速度为5~7 mg /( kg . min )。( Level 5a, B 级推荐） 3.5.2对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速度应＜4 mg /( kg - min )。( Level 5a, A 级推荐） 3.5.3背驮式脂肪乳的输注速度应由输液泵控制，长期肠外营养且伴脂肪乳输注时，应将每日剂量控制在2.5g/( kg - d ）以下，输注速度不超过0.11g/( kg . h )。( Level 5a, B 级推荐） 3.6输注装置更换 3.6.1外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随静脉留置针一同更换。( Level Sa , B 级推荐）3.6.2更换无针输液接头的频率不应过于频繁，般5~7 d 更换1次， PICC 、 CVC 、 PORT 附加肝素帽或无针接头应至少每7 d 更换1次。(Level5a, b 级推荐） 3.6.3三通接头应与输液装置一起更换。( Level 5a, B 级推荐） 3.6.4当附加装置的完整性受损或怀疑污染时，应及时更换。( Level 5a, A 级推荐） 3.6.5肠外营养输液装置至少每24h更换1次，或每次使用新肠外营养容器时更换。(level5a, a 级推荐） 3.6.6单独输注静脉脂肪乳剂（ intravenous fat emulsion , IVFE ）时，每隔12h或根据产品说明更换输液装置和输液袋。( Level 5a, A 级推荐） 3.6.7过滤器应每24h更换1次；每12h更换1次脂肪乳剂过滤器（背驮式）。( Level 5a, A 级推荐）3.6.8至少每24h更换肠外营养溶液（ TNA 和氨基酸／葡萄糖配方）给药装置；也有建议给药装置和肠外营养容器一起更换。(Level5a, A 级推荐）3.7营养液配置 3.7.1已配置的营养液需有明确标签，内容包括病区、床号、姓名、住院号、总容量、成分、建议输注时间和有效期等。( Level 5a, B 级推荐） 3.7.2在装配和更换药品时，推荐使用条码技术验证药品，且需双人核对。( Level 5a, B 级推荐）3.8肠外营养液储存 3.8.1营养液宜现配现用，避免阳光直射，如需存放，应置于4℃冰箱内避光冷藏，并应复温后再输注。( Level Sa , B 级推荐） 3.8.2不含维生素与微量元素的 TNA 在室温下可保存30 h ,2~8℃下可保存7 d 。( Level 5a, B 级推荐） 3.9营养液输注效期 3.9.1 TNA 输注时间不超过24 h 。( Level 5a, A 级推荐） 3.9.2单独输注脂肪乳剂时间不应超过12 h 或遵照药物说明书。( Level 5a, a 级推荐） 4并发症的预防及护理 4.1静脉炎 4.1.1密切观察血管通路部位有无疼痛／压痛、红斑、肿胀、脓肿或可触及的静脉条索等静脉炎症状。( Level 5a, A 级推荐） 4.1.2发生静脉炎后，应拔除外周静脉导管，可暂时保留 pIcc ，并通知医生给予对症处理抬高患肢，制动避免受压，根据需要提供止痛、消炎等药物干预，必要时停止在患肢静脉输液，同时观察局部及全身情况的变化并记录。( Level Sa , B 级推荐） 4.1.3应向患者或照护者提供有关静脉炎体征和症状的书面宣教以及发生静脉炎时应联系的相关人员。( Level 5a, A 级推荐） 4.2导管堵塞 4.2.1应注意药物配伍禁忌。( Level 5a, A 级推荐）4.2.2输注前回抽并用无防腐剂生理盐水冲管以评估静脉导管装置的通畅性。( Level 5a, A 级推荐） 4.2.3导管堵塞时，分析导管堵塞原因，不应强行推注生理盐水，外周静脉导管应立即拔除， PICC 、 CvC 、 PORT 应遵医嘱及时处理并记录。( Level 5a, B 级推荐） 4.3感染 4.3.1应密切观察穿刺部位有无红斑、水肿、疼痛、压痛、渗液、硬结、皮肤破损和（或）体温升高等静脉导管相关感染的迹象和症状。( Level 5a, A 级推荐） 4.3.2除核心体温升高外，无其他与导管相关感染症状时，不建议拔除功能状态的中心静脉通路装置。( Level Sa , a 级推荐） 4.3.3可疑血管导管相关感染时，应立即停止输液，拔除外周静脉导管，暂时保留 picc 、 cvc 、 port ，在抗菌治疗前，遵医嘱给予抽取血培养样本等处理。( Level 5a, A 级推荐） 4.4血糖异常 4.4.1评估血糖异常危险因素包括高血糖危险因素（高龄、 C 反应蛋白水平、糖化血红蛋白、糖尿病、感染性并发症、碳水化合物输注量及其他升糖药物的使用）和低血糖危险因素（较低的 bmi 、高血糖变异性、全肠外营养持续时间和静脉注射胰岛素的使用）。( Level 4b, A 级推荐） 4.4.2行肠外营养患者每4~6 h 床旁测量并记录血糖水平。( Level 5a, A 级推荐） 4.4.3血糖正常患者至少24~48h行床旁血糖检测，检测时机依据临床状况而定。( Level 5a, B 级推荐）4.4.4无糖尿病病史患者，若血糖值低于7.8 mmol / L (1.4g/ L )，在达到预期热量摄入后24~48 h 内未接受胰岛素治疗，可停止床旁血糖检测。( Level 5a. B 级推荐） 4.4.5当血糖＞7.8 mmol / L (1.4 g / L )，且持续需要(12~24 h ）胰岛素校正的患者应开始胰岛素治疗。( Level 5a, B 级推荐） 4.5脂肪乳过敏 4.5.1输液过程中应评估患者有无瘙痒、体温轻微升高、寒战、食欲不振和恶心／呕吐、皮肤潮热、疼痛等不良反应。( Level 5a, B 级推荐） 4.5.2过敏反应轻微则暂停肠外营养输注，去除脂肪乳后重新开始输注，以确认无其他反应发生；过敏反应严重则停止肠外营养输注，并进行过敏反应检测，以确定过敏成分。( Level 5a, B 级推荐）4.5.3若患者需行含脂肪乳的长期肠外营养治疗，可考虑替换另一种脂肪乳产品。( Level 5a, B 级推荐） 4.5.4定期监测患者的血清甘油三酯（ Tri - Clyc - eride , TG ）水平，当 TG >2 g / L 时慎用脂肪乳。( Level 5a, B 级推荐）一、背景介绍肠外营养是一种通过静脉注射将营养物质输送至肠道外，以维持或改善患者营养状况的方法。由于其直接注入血液循环，肠外营养的安全性显得尤为重要。为了确保肠外营养输注的安全性，专家们经过广泛研究和讨论，达成以下共识。二、肠外营养输注的安全性营养物质的制备保证使用高质量的营养物质，经过严格的质量控制和无菌处理输注设备的选择选择安全可靠的输注设备，确保输注过程中营养物质的完整性和无菌性检查输注系统在开始输注前，检查输注系统是否完好，输液管路是否通畅，并在注射前进行冲洗以确保无空气残留输注速度控制根据患者情况和医嘱要求，合理控制输注速度，避免快速输注导致不良反应严密观察患者在输注过程中，专人负责观察患者，留意不良反应的出现，并及时采取措施定期检查输注部位定期检查输注部位，避免感染和其他并发症的发生营养监测定期检测患者的生化指标和营养状况，及时调整输注方案三、肠外营养输注的并发症预防感染预防严格遵守无菌操作规范，保持输注设备和输液接口清洁，并定期更换消毒液血栓形成预防定期更换输注部位，避免长期输注导致局部血栓形成，进行按摩和活动促进血液循环电解质紊乱预防根据患者情况和监测结果，合理调整输注方案和补充电解质溶液肝肾功能监测定期检测患者的肝肾功能，及时调整输注方案以防止器官功能受损营养性脂质肺炎预防定期检测患者的肺功能，避免长期高脂肪输注导致脂肪栓塞和营养性脂质肺炎的发生过敏反应预防对于过敏体质的患者，应提前进行相关过敏试验，避免输注过程中出现严重的过敏反应四、营养支持团队建设专家联合研究建立多学科专家团队，共同研究肠外营养输注的最新理论和技术定期培训和交流组织专家定期培训和学术交流，提高团队成员的专业水平和技术能力营养支持规范制定制定科学合理的营养支持规范，确保营养支持的标准化和规范化质量控制与改进建立质量控制体系，定期进行质量评估和改进，提高营养支持的质量和安全性五、总结肠外营养输注是一种重要的营养支持方法，但在使用过程中需要注意安全性问题。通过正确选择和使用输注设备，严密观察患者状况，定期检查和调整输注方案，可以有效预防并发症的发生。此外，建立专业的营养支持团队，进行定期培训和质量控制，有助于提高肠外营养输注的安全性和质量。最终，达到营养支持的最佳效果，促进患者康复。