医学生病历PPT

患者信息姓名王明年龄 28岁性别男联系电话 138-xxxx-xxxx 地址上海市浦东新区张江路123号主诉患者自述近日...

患者信息姓名王明年龄 28岁性别男联系电话 138-xxxx-xxxx 地址上海市浦东新区张江路123号主诉患者自述近日来疲劳乏力，食欲不振，且有腹痛、腹泻症状。病史及体格检查患者有慢性胃炎病史近期症状加重体格检查体温37.4℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg腹部检查腹部平坦，柔软，有轻微压痛，无反跳痛和腹肌紧张实验室检查血常规白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例50%，血红蛋白130g/L大便常规稀便，白细胞0-2个/HPF尿常规正常生化检查肝功能正常，肾功能正常影像学检查腹部B超胆囊壁毛糙，其余脏器未见异常X光胸片心肺未见异常诊断根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查，诊断为慢性胃炎急性发作。治疗建议建议患者注意休息饮食清淡易消化，避免刺激性食物给予抗生素治疗以消除炎症缓解症状。如阿莫西林胶囊，口服，3次/天，每次1粒给予胃粘膜保护剂治疗如复方氢氧化铝片，口服，3次/天，每次2片建议患者定期进行胃镜检查以监测病情变化随访记录第一次随访患者自述用药后症状有所缓解，但仍时有腹部不适。体格检查：体温37.1℃，心率76次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg。血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例48%。建议继续服用抗生素和胃粘膜保护剂第二次随访患者自述症状明显缓解，但仍时有轻微腹部不适。体格检查：体温36.9℃，心率74次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例46%。建议继续服用胃粘膜保护剂，并建议进行胃镜检查第三次随访患者自述症状基本消失，腹部不适感减轻。体格检查：体温36.8℃，心率72次/分，呼吸17次/分，血压105/65mmHg。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例45%。建议继续服用胃粘膜保护剂，并建议定期进行胃镜检查以监测病情变化总结该患者诊断为慢性胃炎急性发作，经过抗生素和胃粘膜保护剂治疗，症状得到明显缓解。在随访过程中，患者的症状逐渐减轻，体格检查各项指标逐渐恢复正常。但仍时有轻微腹部不适感。建议患者继续服用胃粘膜保护剂，并定期进行胃镜检查以监测病情变化。