小肠疾病PPT

肠结核肠结核(intestinal tube rculosis)是结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染。【病因和病理】肠结核分为原发性和继发性...

肠结核肠结核(intestinal tube rculosis)是结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染。【病因和病理】肠结核分为原发性和继发性原发性肠结核较少见，血行播散而引起包括肠结核在内的全身性结核感染。肠结核病变主要发生在回盲部及远端回肠在病理形态上表现为溃荡型和增生型两类，也可以两种病变并存溃疡型肠结核较多见，其特点是溃疡多呈环形，其长轴与肠腔长轴垂直，病变开始于肠壁淋巴集结，继而融合并发生干酪样坏死 ,破溃后形成溃疬，溃疡修复时由于瘢痕形成和纤维收縮而致肠腔狭窄。由于肠壁增厚和变硬，以及与周围组织粘连，容易导致肠腔狭窄和梗阻。【临床表现】肠结核可能是全身性结核的一部分，因此，病人多呈低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退等结核病的全身症状，腹部症状则因病变类型有所不同。【诊断】除了应做血象、红细胞沉降率、胸部 X 线平片等一般检查外，需做 X 线钡餐或钡剂灌肠检查，纤维结肠镜检查可发现结肠乃至回肠末端的病变，并可做活组织检查。【治疗】肠结核应以内科治疗为主，当伴有外科并发症时才考虑手术治疗。除急诊情况外，手术前原则上应先进行一段抗结核治疗和支持疗法，特别是有活动性肺结核或其他肠外结核的病人，需经治疗并待病情稳定后再行外科治疗。肠结核的手术适应证为 :①病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘②溃瘍型病变伴有瘢痕形成或增生型病变导致肠梗阻③ 不能控制的肠道出血④ 病变游离穿孔合并急性腹膜炎后两种情况较为少见。手术方式应根据并发症而定 :①急性肠穿孔应行病变肠段切除术，因修补是在有急性炎症、活动性结核病灶上进行，失败率甚高②小肠因瘢痕狭窄导致梗阻者做肠段切除吻合，多发性病变可作分段切除吻合，应避免作广泛切除。③回盲部增生型病变可行回盲部或右半结肠切除，如病变浸润固定而不能一期切除，可在病变的近侧切断回肠，缝闭后行短路手术或造口，待病变控制后再行二期手术切除病变肠袢肠伤寒穿孔肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一，死亡率较髙。【病因和病理】伤寒病由沙门菌属伤寒杆菌所引起，经口进入肠道，侵人回肠末段的淋巴滤泡和淋巴集结 ,引起炎性水肿，形成溃疡。溃疡的长轴与肠的长轴平行，深及黏膜下层，坏死严重者可深达肌层及浆膜层，当肠腔压力增高时可急性穿孔。由于肠伤寒极少引起腹腔反应与粘连，因此穿孔后立即形成急性弥漫性腹膜炎。【临床表现和诊断】已经确诊为伤寒病的病人，突然发生右下腹痛，短时间内扩散至全腹，伴有呕吐、腹胀 ;检查有明显腹部压痛、肠鸣音消失等腹膜炎征象，X 线检查发现腹腔游离气体;伤寒病人本应是脉缓、白细胞计数下降、体温高，穿孔后反有脉搏增快，白细胞计数增加 ,体温下降 ;腹腔穿刺可抽到脓液。【治疗】伤寒肠穿孔确诊后应及时手术治疗。由于病人一般都很虚弱，故原则是施行穿孔缝合术，手术应简单、快速。除非肠穿孔过多，以及并发不易控制的肠道大量出血，而病人全身状况尚许可，才考虑做肠切除。术中发现肠壁很薄接近穿孔的其他病变处，也应予以内翻缝合，预防术后发生新的穿孔手术结束应清洗腹腔，放置有效的引流术后对伤寒病和腹膜炎应采用积极抗感染治疗,并给予肠外营养支持目前，针对伤寒的药物主要为氟喹诺酮类和第三代头孢菌素类药物，均有可靠的疗效，术后加强药物治疗能控制病变的发展，减少再穿孔的发生。三肠炎性疾病急性出血性肠炎急性出血性肠炎(acute hemorrhagic en te ri tis)为一种原因尚不明确的肠管急性炎症病变，由于血便是本病最主要的症状，故称为急性出血性肠炎。【病因和病理】病因尚未确定，部分病人发病前病变主要在空肠或回肠，常呈节段性，严重时可融 ,可有不洁饮食史或上呼吸道感染史，曾认为本病与细菌感染或过敏有关。合成片。肠管扩张，肠腔内充满暗红色血性液体和坏死物质，肠壁充血水肿、炎性细胞浸润、广泛出血、坏死和溃疡形成，甚至穿孔。腹腔内可有混浊或血性渗液。【临床表现】急性腹痛、腹账、呕吐、腹泻、便血及全身中毒症状为主要临床表现腹痛呈阵发性绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧，随之有腹泻，多为血水样便或果酱样腥臭便有发热、恶心、呕吐，少数病人腹痛不明显而以血便为主要症状当肠坏死或穿孔时，可有明显的腹膜炎征象，严重时出现中毒性休克【治疗】一般采用非手术治疗，包括 :①禁食，胃肠减压②维持内环境平衡，纠正水、电解质与酸碱紊乱，必要时可少量多次输血③应用广谱抗生素和甲硝唑以控制肠道细菌特别是厌氧菌的生长④防治脓毒血症和中毒性休克⑤应用静脉营养,既可提供营养又可使肠道休息手术适应证:①有明显腹膜炎表现，或腹腔穿刺有脓性或血性渗液，怀疑有肠坏死或穿孔②不能控制的肠道大出血③有肠梗阻表现经非手术治疗不能缓解对肠管坏死、穿孔或伴大量出血且病变局限者可行肠管部分切除吻合。如病变广泛或病人全身情况严重，可将穿孔、坏死肠段切除，远近两端外置造口，以后再行二期吻合。急性出血性肠炎严重可累及大部分肠管，手术时必须仔细判断肠管生机，不可因炎症水肿、片状或点状出血而贸然行广泛肠切除，导致术后发生短肠综合征。手术后仍应给予积极的药物及支持疗法。(胡俊波 )克罗恩病克罗恩病(Crohn’ s d is ease )的病因以及发病机制迄今尚未完全明确。此病多见于欧美发达国家，在我国发病率亦呈上升趋势，尤其在经济发达地区上升明显。发病以年轻者居多，在我国男性发病率略高于女性。【病理】克罗恩病可侵及胃肠道的任何部位，最多见于及半数。病变可局限于肠管的一处或多处,呈节段性分布。炎症波及肠壁各层，浆膜面充血水回肠末段，可同时累及小肠和结肠，病变局限在结肠者较少见，直肠受累者则不肿、纤维素渗出；病变黏膜增厚 ,可见裂隙状深溃疡,黏膜水肿突出表面呈鹅卵石样改变 ;肠壁增厚，肉芽肿形成，可使肠腔变窄 ;受累肠系膜水肿、增厚和淋巴结炎性肿大，系膜缩短，肠管常有脂肪包裹 ;病变肠袢间及与周围组织、器官常粘连，或因溃疡穿透而形成内瘘、外瘘。【临床表现】与发病急缓、病变部位、范围以及有无并发症有关。起病常较缓慢，病史较长。腹泻、腹痛、体重下降是其常见症状，可见黏液血便。腹痛常位于右下腹或脐周，一般为楚挛性痛，梦不严重，常伴局部轻压痛。当有慢性溃疡穿透、肠内瘘和粘连形成时，可出现腹内肿块。部分病人出现肠梗阻症状，但多为不完全性。【诊断与鉴别诊断】克罗恩病诊断需要结合临床表现、内镜、病理组织学、影像学和临床生化检查等来综合判断。【治疗】一般采用内科治疗，约 70 % 病人在一生中需要接受外科手术治疗，手术目的主要是处理由该疾病导致的并发症。克罗恩病手术适应证为 :肠狭窄梗阻、腹腔脓肿、肠内痿或肠外瘘、游离性肠穿孔、不可控制的肠道出血、癌肿形成、肛周病变，内科治疗无效，儿童生长发育迟缓者亦应考虑手术干预。手术应切除病变部位包括近远侧肉眼观正常肠管2cm ，肠管吻合推荐侧侧吻合方式。一般不宜作单纯的病变近远侧肠侧侧吻合的短路手术。多次肠切除术后复发，有单个或多个短的小肠纤维性狭窄，可行狭窄成形术。本病手术治疗后复发率可达50% 以上，复发部位多在肠吻合口附近。小肠肿瘤小肠肿瘤(small intestinal tu m or )的发病率远较胃肠道其他部位者低，约占胃肠道肿瘤的5 % ，其中恶性肿瘤占3 /4 。由于小肠肿瘤诊断比较困难，容易延误治疗。小肠良性肿瘤较常见的有腺瘤、平滑肌瘤，其他如脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤等。恶性肿瘤以腺癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤等比较多见。小肠间质瘤也较常见。【临床表现】很不典型，常表现下列一种或几种症状。腹痛是最常见的症状，可为隐痛、胀痛乃至剧烈绞痛。当并发肠梗阻时，疼痛尤为剧烈肠道出血常为间歇性排柏油样便或血便，或大出血。有的因长期反复小量出血未被察觉，而表现为慢性贫血肠梗阻引起急性肠梗阻最常见的原因是肠套叠，但极大多数为慢性复发性。肿瘤引起的肠腔狭窄和压迫邻近肠管也是发生肠梗阻的原因，亦可诱发肠扭转腹内肿块一般肿块活动度较大，位置多不固定肠穿孔多见于小肠恶性肿瘤，急性穿孔导致腹膜炎，慢性穿孔则形成肠瘘类癌综合征类癌大多无症状，小部分病人出现类癌综合征，大多见于伴有肝转移的类癌病人【诊断】小肠肿瘤的诊断主要依靠临床表现和X 线钡餐检查，由于小肠肿瘤的临床症状不典型，又缺少早期体征和有效的诊断方法，因此容易延误诊断。对具有上述一种或数种表现者，应考虑小肠肿瘤的可能，需作进一步的检查。影像学检查中x 线钡餐检查、腹部 CT、C T肠道显像(C T E )均为常用检查手段。必要时可行PET-C T 检查纤维十二指肠镜、纤维小肠镜、胶囊内镜检查及选择性动脉造影术，可提高诊断率3 . 必要时可行腹腔镜或剖腹探查【治疗】小的或带蒂的良性肿瘤可连同周围肠壁组织一并作局部切除。较大的或局部多发的肿瘤做肠段切除吻合术。恶性肿瘤则需连同肠系膜及区域淋巴结做根治性切除术;术后根据分期情况，选用化疗等治疗。如肿瘤已与周围组织浸润固定，无法切除，并有梗阻者，则可做短路手术，以缓解梗阻。抗组胺类药物及氢化可的松可改善类癌综合征。