消化内科疾病教案:胆囊炎PPT

胆囊炎胆囊炎是较常见的疾病，发病率较高根据其临床表现和临床经过，又可分为急性和慢性两种类型，常与胆石症合并存在。右上腹剧痛或绞痛，多见于结石或寄生虫嵌顿梗...

胆囊炎胆囊炎是较常见的疾病，发病率较高根据其临床表现和临床经过，又可分为急性和慢性两种类型，常与胆石症合并存在。右上腹剧痛或绞痛，多见于结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎，疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈绞痛样。胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处。病因胆囊内结石突然梗阻或嵌顿胆囊管导致急性胆囊炎，胆囊管扭转、狭窄和胆道蛔虫或胆道肿瘤阻塞也可引起急性胆囊炎此外，增龄老化过程中，胆囊壁逐渐变得肥厚或萎缩，收缩功能减退，造成胆汁淤滞、浓缩并形成胆酸盐胆总管末端及Oddi括约肌变得松弛，容易发生逆行性感染全身动脉粥样硬化，血液粘滞度增加可加重胆囊动脉缺血胆囊管或胆囊颈梗阻后，胆囊内淤滞的胆汁浓缩形成胆酸盐，后者刺激胆囊黏膜引起化学性胆囊炎（早期）与此同时胆汁潴留使胆囊内压力不断增高，膨胀的胆囊首先影响胆囊壁的静脉和淋巴回流，胆囊出现充血水肿，当胆囊内压>5.39kPa（55cmH2O）时，胆囊壁动脉血流阻断，胆囊发生缺血性损伤，缺血的胆囊容易继发细菌感染，加重胆囊炎进程，最终并发胆囊坏疽或穿孔。若胆囊管梗阻而没有胆囊壁的血液循环障碍和细菌感染，则发展为胆囊积液。近年的研究表明，磷脂酶A可因胆汁淤滞或结石嵌顿从损伤的胆囊黏膜上皮释放，使胆汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂，后者进而使黏膜上皮细胞的完整性发生变化引起急性胆囊炎。临床表现急性胆囊炎急性结石性胆囊炎的临床表现和急性无结石性胆囊炎基本相同。1）症状①疼痛右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎；疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样，多发生在进食高脂食物后，多发生在夜间；右上腹一般性疼痛，见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处，乃系胆囊炎症刺激右膈神经末梢和腹壁周围神经所致②恶心、呕吐是最常见的症状，如恶心、呕吐顽固或频繁，可造成脱水，虚脱和电解质紊乱，多见于结石或蛔虫梗阻胆囊管时③畏寒、寒战、发热轻型病例常有畏寒和低热；重型病例则可有寒战和高热，热度可达39℃以上，并可出现谵语、谵妄等精神症状④黄疸较少见，如有黄疸一般程度较轻，表示感染经淋巴管蔓延到了肝脏，造成了肝损害，或炎症已侵犯胆总管2）主要体征腹部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、Murphy征阳性伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者，于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿大的胆囊当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其他区域或全腹时，则提示胆囊穿孔或有急性腹膜炎有15%～20%的病人因胆囊管周围性水肿、胆石压迫及胆囊周围炎造成肝脏损害，或炎症累及胆总管，造成Oddi括约肌痉挛和水肿、导致胆汁排出障碍，可出现轻度黄疸如黄疸明显加深，则表示胆总管伴结石梗阻或并发胆总管炎的可能严重病例可出现周围循环衰竭征象血压常偏低，甚至可发生感染性休克，此种情况尤易见于化脓坏疽型重症病例时慢性胆囊炎1）症状持续性右上腹钝痛或不适感有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状右下肩胛区疼痛进食高脂或油腻食物后症状加重病程长，病情经过有急性发作和缓解相交替的特点，急性发作时与急性胆囊炎症状同，缓解期有时可无任何症状2）体征胆囊区可有轻度压痛和叩击痛，但无反跳痛胆汁淤积病例可扪到胀大的胆囊急性发作时右上腹可有肌紧张，体温正常或有低热，偶可出现黄疸胆囊压痛点在右腹直肌外缘与肋弓的交点，胸椎压痛点在8～10胸椎旁，右膈神经压痛点在颈部右侧胸锁乳突肌两下角之间检查实验室检查1）血常规急性胆囊炎时，白细胞计数轻度增高，中性粒细胞增多如白细胞计数超过20×109/L，并有核左移和中毒性颗粒，则可能是胆囊坏死或有穿孔等并发症发生。2）十二指肠引流慢性胆囊炎时，如胆汁中黏液增多白细胞成堆，细菌培养或寄生虫检查阳性，对诊断帮助很大。其他辅助检查1）急性胆囊炎 ①超声检查 B超发现胆囊肿大、壁厚、腔内胆汁黏稠等常可及时做出诊断②放射线检查腹平片具有诊断意义的阳性发现是：胆囊区结石；胆囊阴影扩大；胆囊壁钙化斑；胆囊腔内气体和液平。胆囊造影：口服法：胆囊一般不显影；静脉注射法，对急性胆囊炎则有诊断意义③放射性核素检查对诊断急性胆囊炎的敏感性为100%，特异性为95%，亦具有诊断价值2）慢性胆囊炎 ①超声波检查如发现胆囊结石、胆囊壁增厚、缩小或变形，有诊断意义②腹部X线平片如系慢性胆囊炎，可发现胆结石、胀大的胆囊、胆囊钙化斑和胆囊乳状不透明阴影等③胆囊造影可发现胆结石、胆囊缩小或变形、胆囊浓缩及收缩功能不良、胆囊显影淡薄等慢性胆囊炎影像。当胆囊不显影时，如能除外系肝功能损害或肝脏代谢功能失常所致，则可能是慢性胆囊炎④胆囊收缩素试验如胆囊收缩幅度小于50%，并出现胆绞痛，为阳性反应，表示为慢性胆囊炎⑤纤维腹腔镜检查直视下如发现肝脏和胀大的胆囊为绿色、绿褐色或绿黑色。则提示黄疸为肝外阻塞；如胆囊失去光滑、透亮和天蓝色的外观，变为灰白色，并有胆囊缩小和明显的粘连，以及胆囊变形等，则提示为慢性胆囊炎⑥小剖腹探查小剖腹探查是近年来新提倡的一种诊断疑难肝胆疾病及黄疸的方法，它既能对慢性胆囊炎做出明确诊断，又能了解肝脏的表现情况诊断急性胆囊炎①多以食用油腻食物为诱因②突发右上腹持续性剧烈疼痛伴阵发性加重，可向右肩胛部放射，常有恶心、呕吐、发热③右上腹有压痛、肌紧张，墨菲征阳性，少数可见黄疸④白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能增高⑤B超可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可见结石影像⑥X线检查：胆囊区腹部平片可有胆囊增大阴影慢性胆囊炎①持续性右上腹钝痛或不适感，或伴有右肩胛区疼痛②有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状，进食油腻食物后加重③病程长，病情经过有急性发作和缓解交替的特点④胆囊区可有轻度压痛的叩击痛⑤胆汁中黏液增多，白细胞成堆，细菌培养阳性⑥B超可见胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊缩小或变形⑦胆囊造影可见胆结石，胆囊缩小或变形，胆囊收缩功能不良，或胆囊显影淡薄等鉴别诊断急性胆囊炎应与引起腹痛（特别是右上腹痛）的疾病进行鉴别，主要有：急性胰腺炎、右下肺炎、急性膈胸膜炎、胸腹部带状疱疹早期、急性心肌梗死和急性阑尾炎等。慢性胆囊炎应注意与消化性溃疡、慢性胃炎、胃消化不良、慢性病毒性肝炎、胃肠神经功能症和慢性泌尿道感染等鉴别。慢性胆囊炎时，进食油腻食物后常有恶心和右上腹不适或疼痛加剧，此种情况消化道疾病少见。另外，可借助消化道钡餐造影、纤维胃镜、肝功能和尿液检查进行鉴别。治疗一般治疗①积极预防和治疗细菌感染及并发症，注意饮食卫生，防止胆道寄生虫病的发生，并积极治疗肠蛔虫症②生活起居有节制，注意劳逸结合、寒温适宜，保持乐观情绪及大便通畅③本病若有结石，或经常发作，可考虑手术治疗④应选用低脂肪餐，以减少胆汁分泌，减轻胆囊负担药物治疗1）急性胆囊炎 ①解痉、镇痛可使用阿托品肌内注射，硝酸甘油舌下含化、哌替啶（度冷丁）等，以解除Oddi括约肌痉挛和疼痛②抗菌治疗抗生素使用是为了预防菌血症和化脓性并发症，通常以氨苄西林（氨基苄青霉素）、克林霉素（氯林可霉素）和氨基醣甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素如头孢孟多（头孢羟唑）或头孢呋辛治疗。抗生素的更换应根据血培养、手术时的胆汁培养和胆囊壁的细菌培养，以及药物敏感试验的结果而定③利胆药物 50%硫酸镁口服（有腹泻者不用），去氢胆酸片口服，胆酸片口服2）慢性胆囊炎 ①利胆药物可口服50%硫酸镁、去氢胆酸片等②驱虫疗法针对病因进行驱虫③溶石疗法如系胆固醇结石引起者，可用鹅去氧胆酸溶石治疗。文献报道，溶石有效率可达60%左右。疗程结束后仍需服维持量，以防复发3）合理选用中成药 ①金胆片功能消炎利胆用于急慢性胆囊炎②清肝利胆口服液功能清利肝胆湿热。主治纳呆、胁痛、疲倦乏力、尿黄、苔腻、脉弦、肝郁气滞，肝胆湿热未清等症外科手术治疗行胆囊切除术是急性胆囊炎的根本治疗。手术指征①胆囊坏疽及穿孔，并发弥漫性腹膜炎者②急性胆囊炎反复急性发作，诊断明确者③经积极内科治疗，病情继续发展并恶化者④无手术禁忌证，且能耐受手术者慢性胆囊炎伴有胆石者；诊断一经确立，行胆囊切除术是一合理的根本治法。如病人有心、肝、肺等严重疾病或全身情况不能耐受手术，可予内科治疗。预后急性胆囊炎的病死率为5%～10%，几乎均因并发化脓性感染和合并有其他严重疾病者急性胆囊炎并发局限性穿孔，可通过手术治疗取得满意的疗效并发游离性穿孔，则预后较差，病死率高达25%