工程伦理学方面案例分析PPT

大连原油管道630泄露燃烧事故灾难过程中国石油天然气集团公司于2014年7月1日凌晨发布消息，6月30日18时30分，大连岳林建筑工程有限公司在金州新区路...

大连原油管道630泄露燃烧事故灾难过程中国石油天然气集团公司于2014年7月1日凌晨发布消息，6月30日18时30分，大连岳林建筑工程有限公司在金州新区路安停车场附近，进行水平定向钻施工中，将中石油新大一线输油管线钻通，导致原油泄漏。溢出原油流入市政污水管网，在排污管网出口处出现明火。中石油即时发现管道运行压力异常，立即停运管道并启动应急预案，部署现场抢修和应急处置。2014年6月30日7时许，浓重的汽油味弥漫在辽宁大连金州开发区空中，输油管中的石油从地下水管线返到地面，引发火灾。直到22时20分，明火被彻底扑灭，无人员伤亡。事故发生后，大连市公安、消防、环保、安监等部门组织专业车辆和人员进行现场处置。现场指挥部组织疏散管道周边居民，组织市政部门对流经区域所有暗渠、涵洞、雨污水井进行全面排查，查清灾害范围。环保、消防、规划等部门正继续监测、处置溢油情况，中石油管道公司正在组织人员对事故溢油进行清理回收。相关事故中石油在大连事故屡发，2010年-2014年共发生6起较大事故。2010年7月16日，中石油大连油港的一条输油管道发生了爆炸漏油事故，泄漏的1500吨油入海，造成430余平方公里海面污染的重大损失2010年10月24日下午，大连新港码头油库“7·16”爆炸事故现场拆除着火油罐时，引燃罐体内残留原油，再次发生火情2011年7月16日，中石油大连石化甘井子区厂区内1000万吨常减压蒸馏装置换热器发生泄漏起火2011年8月29日10时许，位于大连市甘井子区的中石油大连石化分公司储运车间875号储运罐起火爆炸。据现场知情人员称，是工作人员操作过程中发生静电起火引发爆炸。2013年6月2日14时30分许，中石油大连石化分公司位于甘井子区厂区内一联合车间939号罐着火，火灾造成2人受伤，2人失踪印度博帕尔农药厂毒气泄漏事故事故经过1984年12月3日零点刚过，印度中央邦首俯博帕尔市农药厂储存有45t甲基异氰酸酯的3号储罐温度迅速升高，保养公试图扳动手动减压阀[自动阀门已坏]未成功，急忙报告工长，4名工人头戴防毒面具进行处理，但毫无结果。温度在上升，这意味着罐内介质开始汽化。在工厂上班的120工人惊恐万分，抛下工作，各奔家中，只有1名家萨基儿•阿赫迈德的工人仍在3号罐前孤军奋战。一名工人拉响警报，但太晚了。惊天动地的一声巨响，3号罐阀断裂，一股乳白色的烟雾直冲天空。1h后，技术人员成功地封闭了3号储罐，但罐内甲基异氰酸酯已泄漏25t，酿成了人类历史上最惨重的工业事故。事故致使3859人死亡，5万人双目失明，10万人终身残疾，20万人中毒。人们那这称之为人类历史上的灾难。事故分析①该事故主要是由于120~240gal[lgal=3.785dm3]水进入MIC储罐中，引起热反映，致使压力升高，防爆膜破裂。致使水如何进入罐内问题未彻底查清，可能是工人误操作②此外还查明，由于储罐内有大量氯仿，氯仿分解产生氯离子，使储罐发生腐蚀而产生游离铁离子。在铁离子的催化作用下，加速了放热反应进行，致使罐内温度、压力急剧升高③漏出的MIC喷向氢痒化钠洗涤塔，但该洗涤塔处理能力太小，不可能将MIC全部中和④洗涤塔后的最后1道安全防线是燃烧塔，但结果燃烧塔未能发挥作用⑤重要一点是，该MIC储罐设有一套冷却系统，以使储罐内MIC温度保持在0.5摄氏度左右。但调查表明，该冷却系统自1984年6月起就已经停止运动。没有有效的冷却系统，就不可能控制急剧产生的大量MIC气体进一步的深入调查表明，这次灾难性事故是由于违章操作[至少有10处违反操作规程]、设计缺陷、缺乏维修和忽视培训造成的。而这一切又反映出该工厂安全管理薄弱。事发之后，该工厂仍没有尽到向市民提供逃生信息的责任；他们对市民的生命有着惊人的漠视。尽管向警察报告情况花了三个小时的时间，工厂的管理者仍有足够时间把所有的工人转移到安全地带。但是当灾难迫近的时候，公司却没有对当地居民做出任何警告，当毒气从储藏罐中泄漏出来的时候，他们没有给予博帕尔市民最基本的建议。更为雪上加霜的是，公司迅速决定把灾难的严重性和影响故意说得轻微些，想以此来挽回形象。灾难过后的几天，公司仍旧把这种气体描述为“仅仅是一种强催泪瓦斯”。甚至在灾难的即时后果——几千人死亡，更多人将一生被病魔缠绕 ——被公布后，公司还是继续着相同的做法。惨案发生后，未向医院提供毒气信息事发后的救助也不能说是成功的，医院的萨特帕西医生对2万多具受难者的尸体进行了尸体解剖，结果表明 “从气体中毒者的尸体中我们可以找到至少27种有害的化学物质，而这些化学物质只可能来源于他们所吸入的有毒气体。然而，公司却没有提供任何信息说明该气体含有这些化学成分。 ” 这位医生说。公司的调查信息，包括1963 年和1970年在美国卡内基美隆大学进行的调查信息，都被视为“商业秘密”而一直没有公开。盲目压减平安投入，压减材料投资，减少设备维修和维护，擅自更改生产工艺和设备。工艺管理混乱，未按本质安全操作等等。这就是该起事故发生的令人惨痛的教训，需要我们认真反思，深刻吸取该起事故的教训。平安生产工作是为了保证生产正常进行的一项重要工作，处于企业生产、质量、效益的第一位，没有平安生产工作的加强和保障，企业是无法正常进行生产的，企业的效益和职工的收入增长是无法保障的。通过对博帕尔事故的分析，我们可以从下三个方面来保障平安生产：1.牢固树立“隐患就是事故”的平安理念，及时排查和消除隐患。2.严格遵守操作规程，树立“违反操作规程就是违章”的观念，做遵章守纪员工。3.加强全员培训，提高员工技能，增强平安意识，防范事故发生。天嘉宜化工有限公司爆炸事故2019年3月21日14时48分，位于江苏省盐城市响水县生态化工园区的天嘉宜化工有限公司发生特别重大爆炸事故，造成78人死亡、76人重伤，640人住院治疗，直接经济损失198635.07万元。发生原因是，事故企业旧固废库内长期违法贮存的硝化废料(主要成分是二硝基二酚、三硝基一酚、间二硝基苯、水和少量盐分等）持续积热升温导致自燃，燃烧引发爆炸。主要教训：一是事故企业安全意识、法律意识淡漠天嘉宜公司无视国家环境保护和安全生产法律法规，长期刻意瞒报、违法贮存、违法处置硝化废料，安全管理混乱。二是中介机构弄虚作假有关环保评价机构出具虚假失实文件，导致事故企业硝化废料重大风险和事故隐患未能及时暴露，干扰误导了有关部门的监管工作。三是江苏省各级政府有关部门监管责任履行不到位应急管理部门履行安全生产综合监管职责不到位，生态环境部门未认真履行危险废物监管职责，工信、市场监管、规划、住建和消防等部门也不同程度存在违规行为。四是响水县和生态化工园区安全发展理念不牢重发展轻安全，招商引资安全环保把关不严，对天嘉宜公司长期存在的重大风险隐患视而不见，复产把关流于形式。五是江苏省、盐城市未认真落实地方党政领导干部安全生产责任制，重大安全风险排查管控不全面、不深入、不扎实山东济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大着火中毒事故2019年4月15日，位于山东济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠世制药有限公司四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程中，发生重大着火中毒事故，造成10人死亡、12人受伤，直接经济损失1867万元。发生原因是，天和公司四车间地下室管道改造作业过程中，违规动火作业引燃现场堆放的冷媒增效剂(主要成份是为氧化剂亚硝酸钠，有机物苯并三氮唑、苯甲酸钠)，瞬间产生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒气体，造成现场施工和监护人员中毒窒息死亡。主要教训：一是事故企业安全生产主体责任不落实。天和公司对动火作业风险辨识不认真，风险管控措施不落实；不了解冷媒增效剂的主要成分，对其危险特性及存在的安全风险认知不够；改造项目管理不严，外包施工队伍管理不到位，事故应急处置能力严重不足。二是负责现场施工的承包商信邦公司对外派项目部管理严重缺失，对施工人员的教育培训不到位，现场施工人员严重违章三是冷媒增效剂的供应商光达公司非法生产、销售属于危险化学品的冷媒增效剂，未依法提供冷媒增效剂的安全技术说明书（SDS)四是山东省济南市及历城区党委政府有关部门、泰安市和肥城市有关部门未依法认直履行屋地监管职青特殊作业专项整治工作存在漏洞盲区，对天和公司等事故责任单位存在的违法违规问题失察湖南华容县华容明珠三期工程项目“1·23”较大塔式起重机坍塌事故2019年1月23日9时15分，湖南省岳阳市华容县华容明珠三期在建工程项目10号楼塔式起重机在进行拆卸作业时发生一起坍塌事故，造成5人死亡，直接经济损失580余万元。发生原因是，塔式起重机安拆人员严重违规作业，引起横梁销轴从西北侧端踏步圆弧槽内滑脱，造成塔式起重机上部荷载由顶升横梁一端承重而失稳，导致塔式起重机上部结构墩落，引发坍塌事故。主要教训一是企业安全生产主体责任不落实，对施工项目监管不到位二是地方属地管理责任落实不到位三是行业监管部门监督检查不到位河北衡水市翡翠华庭“4·25”施工升降机轿厢坠落重大事故2019年4月25日7时20分左右，河北省衡水市翡翠华庭项目1#楼建筑工地，发生一起施工升降机轿厢（吊笼）坠落的重大事故，造成11人死亡、2人受伤，直接经济损失约1800万元。发生原因是，事故施工升降机第16、17节标准节连接位置西侧的两条螺栓未安装、加节与附着后未按规定进行自检、未进行验收即违规使用造成事故。主要教训一是企业安全生产主体责任不落实，工程项目现场安全生产管理混乱二是专项施工方案审批流于形式，把关不严，方案交底和安全技术交底缺失三是安全教育培训不到位四是行业监管部门监督检查不到位总结：各种工业生产加工过程中都有着工程伦理学的影子，安全措施不到位、负责人、工程师等人在工程伦理方面的问题等因素造成了如此多的安全事故。所以工程伦理学的知识在日常生活中也不可或缺，更重要的是应用到工程当中