医疗病案书写规范PPT

医疗病案是记录患者病情和医疗过程的重要文件，其书写规范旨在确保病案信息的准确性、完整性和可读性。以下是一份医疗病案书写规范，供参考。病案首页1. 患者信息...

医疗病案是记录患者病情和医疗过程的重要文件，其书写规范旨在确保病案信息的准确性、完整性和可读性。以下是一份医疗病案书写规范，供参考。病案首页1. 患者信息姓名患者的真实姓名，需与身份证明一致性别患者的性别，根据实际情况填写年龄患者的实际年龄，按周岁计算身份证号患者的身份证号码，需真实填写联系电话患者的联系电话，方便医院与患者沟通地址患者的现住地址，方便医院与患者联系2. 疾病信息主诉患者就诊的主要症状和持续时间病史详细记录患者的病情发展、演变过程及治疗经过体格检查记录患者的生命体征、身体状况及重要器官功能检查结果诊断医师根据患者病情、体格检查和必要的辅助检查，作出的最终诊断治疗计划医师根据患者病情和诊断，制定的治疗方案病程记录1. 首次病程记录记录患者首次就诊的时间、地点、主诉、病史、体格检查、诊断和初步治疗方案需由主治及以上职称的医师书写2. 日常病程记录记录患者每日的病情变化、重要检查及治疗措施需由值班医师书写并定期由主治及以上职称的医师审阅签字3. 转科记录当患者因病情需要转至其他科室治疗时需书写转科记录记录转出科室、转入科室、转科时间、病情及注意事项由转出科室医师书写转入科室医师审阅签字辅助检查报告单包括心电图、超声、影像学等检查结果的报告单需由相关科室医师书写并由上级医师审阅签字报告单应清晰明了注明检查时间、部位、结果及建议医嘱单医嘱单是医生根据患者病情和治疗需要开具的医疗指令医嘱单需由医师书写并由上级医师审阅签字医嘱单应清晰明了注明药物名称、剂量、用法及注意事项护理记录单护理记录单是记录患者住院期间护理过程的文件需由护理人员书写并由上级护理人员审阅签字护理记录单应详细记录患者的生命体征、病情变化、饮食起居及护理措施其他文件其他文件包括会诊记录、手术记录、病理报告单等会诊记录应记录会诊时间、地点、会诊医师姓名及会诊意见手术记录应记录手术时间、手术名称、手术方式及参与手术的医护人员名单病理报告单应记录病理检查结果、诊断及建议