肠镜检查的分类及适应症PPT

肠镜检查分类一般的肠镜检查有结肠镜和小肠镜两种，结肠镜检查主要是检查结肠与直肠的病变；小肠镜主要是发现十二指肠、空肠、回肠的病变，要根据自己的症状选择肠镜...

肠镜检查分类一般的肠镜检查有结肠镜和小肠镜两种，结肠镜检查主要是检查结肠与直肠的病变；小肠镜主要是发现十二指肠、空肠、回肠的病变，要根据自己的症状选择肠镜的类型。肠镜的发展1806年德国医生Bozzini发明了可以检查膀胱、食道和尿道的硬性医用内镜。英国的Hopkins等于1954年发明的纤维内镜是内镜研究的又一次革新,现代消化内镜由此诞生。美国Welch-Allyn公司于1983年在世界范围内首次推出电子内镜,且应用于临床。随后,电子内镜成为了广大研究者关注和探究的方向,日本Olympus公司几乎占领了世界范围内的电子内镜市场。但是传统的消化道内镜诊断准确性不够,图像质量不高,患者因检查产生很大的不适感,对胃镜检查望而却步,从而失去了早诊早治的机会,因此内镜新技术的发展势在必行。2000年以后,现代医学的发展日新月异,特别是以消化道内镜技术为核心的微创医学取得了长足发展。消化道内镜诊断技术的发展主要体现在组织浅层成像清晰度的提高、组织深度的提升、细胞层面成像效果的改善、肠道可诊断区域的增大等方面,出现了色素内镜、三维成像技术、内窥镜机器人等新的技术方法,并且各种方法还可交叉结合使用,降低了早癌患者的死亡率,提高了患者生存质量。普通推进式小肠镜普通推进式小肠镜因无外套管及气囊固定肠腔，经口进镜时一般只能检查到空肠上段，经肛进镜时只能检查到回肠下段，对小肠出血的确诊率仅为25.0%～48.8%。因其只能进入小肠的上、下近段，仍有大部分小肠不能进入，使得此部位小肠出血患者不能被普通推进式小肠镜诊断。胶囊内镜胶囊内镜对小肠出血病因诊断率约为56%,作为高精技术的结合体，其优势极其鲜明，具有检查方便、无痛苦、无创伤、一次性使用无交叉感染风险、基本不影响受检者的正常工作等优点，是消化内镜智能化的初始探索，可作为消化道疾病尤其是小肠疾病诊断的有效方法，克服了传统的插入式内镜对疼痛耐受性、麻醉安全性具有较高要求的缺点。但胶囊内镜的缺点也突出，如憩室内嵌顿问题、对病灶不能进行可控性的细致观察、对病灶不能进行活检、对出血病灶不能进行止血治疗等，这些都是限制胶囊内镜普及应用的原因。单气囊小肠镜单气囊小肠镜由镜身长约2000 mm的小肠镜和1400 mm的外套管组成，外套管远端带有气囊，小肠镜不带气囊。通过注气泵使气囊膨胀将外套管固定于小肠壁，小肠镜可以通过外套管进一步向前推进而不在肠腔内结襻。小肠镜视角120°,外径11.0 mm, 外套管外径13.2 mm。图1 不同类型小肠出血单气囊电子小肠镜下表现检查方法黑便患者原则上先从上消化道进镜(经口方式),暗红色或红色血便患者先从下消化道进镜(经肛方式),并结合腹部CT、胶囊内镜等结果确定进镜方式。发现出血病灶即停止继续进镜。如一侧进镜未发现出血病灶，先予美蓝染色或钛夹标识，然后同日或改日换另一侧进镜，尽量进镜至美蓝或钛夹标识处，完成全消化道检查。单气囊小肠镜操作方法采用单人操作法。开始进镜时气囊处于放气状态，应尽可能在不借助外套管情况下让内镜进入小肠更深部位。如经上消化道进镜，至少待内镜越过十二指肠降部时才送入外套管；如经下消化道进镜，应尽可能让内镜进入回肠更深部位再送入外套管。沿镜身送入外套管小于50 cm(不能超过50 cm以免外套管从内镜前端脱出),将外套管的气囊注气以固定肠腔，可适当拉镜以取直镜身，固定外套管推进内镜，当见内镜前端进入小肠，提示为有效进镜，直至镜身完全进入外套管，再次适当拉镜以取直镜身，经气泵将外套管气囊中气体抽出并沿镜身送入外套管，如此重复上述注气、进镜、抽气、送外套管、拉镜操作，利用外套管气囊固定肠腔，通过送镜拉镜等手法，将小肠不断地套在单气囊小肠镜的镜身上，直至完成检查。整个操作过程手法轻柔，禁用暴力，气囊注气及抽气均由气泵自动控制，抽气时压力为-6.0～6.5 kPa, 注气时压力为7.0～7.5 kPa。胶囊内镜（CE）近年来广泛用于小肠疾病的检查，优缺点均很明显，相比较普通内镜检查，其禁忌证少，患者耐受好，但受肠道准备情况、患者个体差异及阅片医生的技术水平影响较大。对小肠出血的诊断率较低，对于近期存在活动性出血而检查时无活动性出血的患者，诊断率约13%，且受肠道准备情况及不能活检及治疗等影响较大。双气囊小肠镜(double-balloon enteroscope,DBE)技术2003年,日本成功地研制出双气囊电子小肠镜,在推进式小肠镜身外加一个顶端带气囊的外套管,同时也在小肠镜顶端加装一个气囊,形成双气囊,改进了传统推进式电子小肠镜的进镜原理。小肠镜镜身长200 cm,外套管长145 cm。双气囊电子小肠镜具有更突出的图像传输能力,并且能够直视全小肠,扩大视野,具有气囊充气、对病变部位镜下染色获得病理学诊断的功能还可像普通胃镜或结肠镜一样对小肠黏膜进行细致观察、通过内镜钳道进行冲洗、活检以及行多种内镜下治疗。双气囊电子小肠镜与小肠镜结合后还可进行止血、息肉摘除等治疗。因为这些优势,双气囊电子小肠镜已经成为小肠疾病定性诊断的最佳方法。对于无双气囊内镜检查及麻醉禁忌证的患者，双气囊内镜检查可能会成为小肠出血的首选检查手段。图1 双气囊小肠镜检查病灶图像（a：间质瘤破溃；b低分化腺癌；c血管畸形；d麦克尔憩室）智能胶囊内镜(capsule endoscopy,CE)技术CE技术是一种新型的消化内镜无创诊断技术。它从人的口腔进入体内,经过胃部,进而利用胃肠蠕动推动胶囊,并在该过程中对消化道进行信息采集;采集的信息图片再无线传输到特定的接收器上,以供医师进行诊断和治疗。CE对无法确定病因的消化道小肠出血病变确诊率高达87%以上。较高的病变病因确诊率使CE成为检测小肠疾病的主要选择手段。经研究发现,CE对无法确定病因的消化道小肠出血检出和诊断率明显高于双气囊内镜,显示CE能够起到筛查这类病变的病因的作用。CE虽然有着无法替代的优势,但是也有很多缺点,比如无法活检和自由定位、电池不理想、重复性差等。各国内镜进镜方法在大肠疾病的诊断和治疗中,结肠镜的作用仍然不可替代.目前,各国内镜进镜方法常规采用空气注入法和Kudo Sinea的“循腔进镜,纵轴短缩”法,辅以腹部按压和体位改变来完成对全结肠的探查.这种检查方法容易导致肠管过度膨胀和延伸,加重肠管成袢、成角,使内镜难以插入,容易引起患者腹痛、腹胀不适,少数患者甚至因此而中止诊疗,或拒绝复查,极大地限制了肠镜普及.为提高病人的耐受性,对注入介质的更换、镇静镇痛药物的应用、插镜技巧改进等进行了尝试,其中,无痛肠镜应用最广.然而,静脉麻醉是一把双刃剑,在减轻患者腹部不适的同时,术中的麻醉风险是一大隐患.无痛肠镜检查有一定的适应人群,胃肠道出血、心律失常、电解质紊乱等是麻醉的禁忌症,而静脉麻醉费用相对较高,且现场必须有麻醉医师监护,术后苏醒和恢复时间较长,这大大限制了无痛结肠镜的发展。因此,寻找一种痛苦小、操作简便、成本低的结肠镜检查方法,对内镜医师具有重要的意义.注水进镜方法美国学者Falchuk和Griffin于1984年首次报道采用注水法应用于内镜检查,解决了传统注气法无法通过多发憩室的问题,从而开辟了注水结肠镜的发展之路.直至2011年,Leung等于DDW先锋论坛上正式完整阐述了注水进镜方法(1)在操作前先检查内镜的注水泵及注气泵是否正常在进镜时,为避免注入空气,要求关闭注气泵(3)脚踏控制注水泵,通过活检孔道注水开放肠腔,以结肠镜能辨认肠腔走形为宜如果肠道内有较多伴有粪杂的混悬液,尽可能的吸除,进行水交换,避免吸到肠腔黏膜,使肠腔清晰可见如果插镜顺利,需将多余的水吸除,同时吸除肠腔残余气体,以免过度充盈肠腔,易于成角,增加患者的不适确认见到回盲瓣和阑尾口即为盲肠插管完成.退镜时打开主机注气泵,注气详细观察结肠,并吸除残留水在进镜的过程中,始终按“循腔进镜、纵轴短缩”法进行,并辅以腹部按压,必要时改变患者体位.至此奠定了注水结肠镜在临床应用中独立的诊疗价值和地位.随后内镜医师们对注水结肠镜的研究热情高涨,广泛开展,并逐渐形成了2种方式:水交换结肠镜(water exchange colonoscopy,WEC)及注水式结肠镜(water immersion colonoscopy,WIC).他们的不同在于WEC是在进镜同时吸出伴有粪杂的混悬液,通过水交换以提高肠腔视野；WIC需在撤镜过程中清除注入的水。但也有内镜医师在临床工作中不具体区分,并将其统称为“注水式结肠镜检查法”