甲状腺癌PPT
甲状腺癌（thyroid carcinoma）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1％，占癌症死亡病例的0.4％。好发于女性。临床特点是颈前正中或...
甲状腺癌（thyroid carcinoma）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1％，占癌症死亡病例的0.4％。好发于女性。临床特点是颈前正中或两侧出现质硬、表面高低不平肿块，不随吞咽动作而上下移动。本病属中医“石瘿”范畴。【病因病理】西医病因病理甲状腺癌的病因尚未明了，其发生与多种因素有关，如放射性损害（X线外照射）、致甲状腺肿物质、TSH的刺激、遗传等。除髓样癌起源于滤泡旁细胞外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌的病理类型可分为：乳头状癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞，多见于中青年，约占成人甲状腺癌的70％。分化好，生长缓慢，恶性程度低，虽有多中心性发生倾向且较早出现颈部淋巴结转移，但预后较好滤泡状癌发生率仅次于乳头状癌，约占15％，多见于50岁左右妇女，肿瘤生长较快，且有血管侵犯倾向及颈部淋巴结转移，属中度恶性，病人预后不如乳头状癌未分化癌占5%~10％，多见于老年人，生长迅速，呈广泛浸润性生长，可侵犯气管、食管、喉返神经，可有颈部淋巴结转移及血运转移，高度恶性，预后很差髓样癌约占5％。来源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞），可分泌降钙素。肿块质硬，为灰白或灰红色，细胞排列呈巢状、束状、带状或腺管状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状。可有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后不如乳头状癌，较未分化癌略好中医病因病机气郁痰凝忧思恼怒之气在胸膈不能消散，搏结于肺脾，经络痞塞；或肝郁不舒，肝脾不和，气结痰凝，循经上逆而结于颈部，正气日耗而邪气日坚，久而导致石瘿瘀热伤阴痰湿、气郁、瘀血蕴结，蕴久化热，热盛灼津，阴液亏损而发为本病【临床表现】1甲状腺肿块通常表现为甲状腺结节，多为单发，亦有多发或累及双侧者。结节质硬、不规则、表面不光滑、边界欠清、活动度较差。早期多无明显症状，多为偶然发现。甲状腺内肿块质硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。2压迫症状晚期可压迫喉返神经、气管、食管，出现声音嘶哑及呼吸、吞咽困难；颈交感神经节受压引起霍纳（Horner）综合征（表现为患侧上眼睑下垂、睑裂狭窄、瞳孔缩小、眼球凹陷及面部无汗等）。侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛。颈静脉受压或受侵的可出现患侧面部浮肿、颈静脉怒张等。3转移及扩散局部转移常在颈部，出现硬而固定的肿大淋巴结；远处转移多见于扁骨（如颅骨、椎骨、盆骨）和肺。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。有的病人甲状腺肿块不明显，以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状而就医时，应想到甲状腺癌的可能，仔细检查甲状腺。4其他髓样癌常有家族史，癌肿可产生5-羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。实验室及其他检查1血清生化检查（1）甲状腺球蛋白（TG）测定：TG>10ng/mL为异常，因任何甲状腺疾病活动期如单纯性甲状腺肿、甲状腺癌等均可发现血清TG升高，故TG不能作为肿瘤标志物进行定性诊断，但可作为特异性肿瘤标志物，用于131I术后的动态观察，了解体内是否有甲状腺癌的复发或转移。（2）降钙素测定：用于诊断甲状腺髓样癌。2放射性同位素检查常用的有131碘、99锝、131铯、32磷等，大约70%的甲状腺癌表现为冷或凉结节，热结节罕见。3影像学检查X线检查甲状腺恶性肿瘤钙化率高，细小的砂粒状钙化是恶性肿瘤的特点。检查对诊断颈部有无转移及气管、血管有无受累有帮助B型超声波检查：可检测甲状腺肿块的形态、大小、数目，可确定其为囊性还是实性CT甲状腺癌表现为甲状腺内边界模糊，不均匀的低密度区，有时可见钙化点，除观察肿块数目、范围外，主要用于观察临近器官如气管、食管、颈部血管侵犯情况，以及周围淋巴结情况4穿刺细胞学检查与病理切片甲状腺可以切除的肿块一般不做术前活检，必要时手术中行快速冰冻切片。较大肿块需明确诊断者，若患者无明显呼吸困难，可行针吸或切取活检。颈部疑为因转移而肿大的淋巴结可做切除或切取活检。诊断与鉴别诊断1诊断根据甲状腺发现硬而固定的肿块，与周围器官粘连。局部淋巴结肿大或出现对周围器官的压迫症状时，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。血清降钙素测定可协助诊断髓样癌。2临床分期（表15-1）表15-1甲状腺癌临床分期分期乳头状癌或滤泡状癌髓样癌未分化癌年龄<45岁年龄>45岁任何年龄任何年龄Ⅰ任何TNM0T1N0M0T1N0M0-Ⅱ任何TNM1T2~3N0M0T2~4N0M0-ⅢT4N0M0或任何TN1M0任何TN1M0-Ⅳ任何TNM1任何TNM1全部注：T，原发肿瘤大小（T1≤1cm，1cm<T2≤4cm，T3>4cm，T4即肿瘤超出甲状腺包膜）；N0无区域淋巴结转移，N1有区域淋巴结转移；M0无远处转移，M1有远处转移。3鉴别诊断甲状腺癌应与慢性淋巴性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等鉴别。慢性淋巴性甲状腺炎表现为甲状腺弥漫性肿大，腺体虽硬，但表面较平，无明显结节，可摸到肿大的锥体叶。颈部多无肿大的淋巴结。虽也可压迫气管、食管，引起轻度呼吸困难或吞咽困难，但一般不压迫喉返神经或颈交感神经节。鉴别困难时可行穿刺细胞学检查结节性甲状腺肿病史较长，多数为双侧腺叶弥漫性肿大，有多个大小不等的结节，表面光滑，质韧或较软，可随吞咽上下移动，B超检查多为囊性，可有明显钙化区，肿块很少产生压迫症状甲状腺腺瘤甲状腺肿块局限，表面光滑，界限清楚，质坚韧，活动度好，能随吞咽动作上下移动，生长缓慢，预后好治疗不同类型的甲状腺癌其恶性程度和转移途径不同，故其治疗原则亦不尽相同，除未分化癌以外，各型甲状腺癌的基本治疗方法是手术，并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等治疗。1西医治疗手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。可根据肿瘤临床特点来选择手术切除范围。①甲状腺乳头状癌：其恶性程度低，癌灶尚在腺体包膜内，且无颈淋巴结肿大者，做患侧腺体全切加峡部及对侧腺体大部分切除，无须行颈淋巴结清除术；术后5年治愈率可达90％。如已有颈淋巴结肿大者，则应同时清除患侧的颈部淋巴结。②甲状腺滤泡状癌：早期手术切除的原则与乳头状癌相同。如有颈淋巴结转移，多数已有远处转移，颈廓清术意义不大，应做甲状腺全部切除后用放射性碘治疗。对摄取放射性碘很少的腺癌，放射性碘治疗的效果不好，应早期给予足量的甲状腺干制剂，通过对垂体前叶的负反馈作用，可使转移灶缩小。③未分化癌、鳞状细胞癌：发展迅速，恶性程度高，浸润较广泛，通常在发病2～3个月后即出现压迫或远处转移的症状，手术及放射性碘治疗的疗效均不满意，一般不宜手术治疗，通常采用外放射治疗。④髓样癌：应积极采用手术切除或同时清除颈部淋巴结，仍有较好疗效。内分泌治疗甲状腺激素可以抑制TSH的分泌，从而减少TSH对甲状腺组织的刺激，使增生或术后遗留的微小癌灶处于抑制状态。甲状腺乳头状癌和滤泡癌术后应常规给予甲状腺素，对预防复发及转移灶的治疗均有一定疗效，但对未分化癌和髓样癌无效。一般用干燥甲状腺素制剂80～120mg/d或左旋甲状腺素100μg/d，需终生用药。外放射治疗主要用于未分化型甲状腺癌放射性核素治疗对乳头状腺癌、滤泡状癌，术后应用适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者化学治疗分化型甲状腺癌对化疗多不敏感，使用反而无益。临床主要应用于失去手术机会或有转移的未分化腺癌。常用药物有阿霉素、长春新碱、顺铂、博莱霉素等，可单独用药或联合用药。阿霉素最为有效2中医治疗气郁痰凝证证候：颈前肿块无痛，坚硬如石，生长较快，表面高低不平，肤色不变；伴性情急躁或郁闷不舒，胸胁胀满，口苦咽干，纳呆食少；舌质淡暗，苔白或腻，脉弦滑。治法：理气开郁，化痰消坚。方药：海藻玉壶汤和逍遥散加减。气血瘀滞证证候：肿块增长快，坚硬如石，表面不光滑，活动度差或消失，疼痛，或有皮肤青筋暴露；伴形体渐瘦，神疲乏力，或有音哑；舌质红，有瘀斑，苔黄，脉弦数。治法：理气化痰，活血散结。方药：桃红四物汤与海藻玉壶汤加减。瘀热伤阴证证候：肿块坚硬如石，推之不移，局部僵硬；形体消瘦，皮肤枯槁，声音嘶哑，腰酸无力；舌质红，少苔，脉细沉数。治法：养阴和营，化痰散结。方药：通窍活血汤与养阴清肺汤加减。预防与调护肉瘿患者久治不愈，或结节迅速增大变硬，宜及早手术切除保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心
