个案查房PPT

简要病史患者李先生，男，45岁，因“活动后心悸、气短伴双下肢水肿6个月，加重1个月”入院。患者6个月前开始，每在活动后出现心悸、气短，休息后缓解，伴有乏力...

简要病史患者李先生，男，45岁，因“活动后心悸、气短伴双下肢水肿6个月，加重1个月”入院。患者6个月前开始，每在活动后出现心悸、气短，休息后缓解，伴有乏力、易倦、头晕、双下肢水肿，无胸痛、黑蒙、晕厥等。近1个月来，上述症状加重，休息时也有心悸、气短，活动后加重，休息时双下肢水肿加重。既往史患者10年来体重下降10kg，无吸烟史，无饮酒史，否认手术外伤史。入院查体体温36.5℃，心率84次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80mmHg。患者一般状态尚可，神志清楚，自主体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。入院后辅助检查血常规及血生化检查入院后查血常规：WBC 4.1×10^9/L，RBC 3.2×10^12/L，HGB 98g/L（正常值：男性120-160g/L），PLT 12×10^9/L（正常值：100-300×10^9/L）。血生化：低密度脂蛋白胆固醇2.46mmol/L（正常值：2.9-3.3mmol/L），余均正常。心电图检查心电图示窦性心律，一度房室阻滞，PR间期缩短（短PR综合征）。超声心动图检查超声心动图提示：二尖瓣前叶裂并关闭不全（轻度）。诊断及治疗过程入院诊断入院诊断为：1.扩张型心肌病？2.二尖瓣关闭不全（轻度）。3一度房室阻滞。4.窦性心律不齐。5.心功能不全。6.低密度脂蛋白胆固醇血症。7.左前分支阻滞待排。8.植物神经功能紊乱？入院后给予改善循环（输舒血宁14天）、调节神经（B族维生素、谷维素）、营养心肌（万爽力）等治疗。同时给予红花黄色素改善循环、倍他乐克抑制交感神经兴奋性等治疗。患者症状明显好转。患者入院第7天加用开搏通（卡托普利）降压治疗。患者血压偏低（最高时为100/70mmHg），停用卡托普利后血压维持在120/85mmHg左右。患者入院第14天复查心电图较前明显好转：窦性心律，心率76次/分，律齐。一度房室阻滞消失。患者症状明显好转出院。出院后继续服用开搏通、倍他乐克治疗。现患者心悸、气短等症状消失，无其他不适主诉。