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患者信息姓名李先生年龄45岁性别男职业公司经理身高175cm体重85kg吸烟史15年，每日约10支饮酒史偶尔饮酒，每次约2两白酒既往病史高血压2年，糖尿病...

患者信息姓名李先生年龄45岁性别男职业公司经理身高175cm体重85kg吸烟史15年，每日约10支饮酒史偶尔饮酒，每次约2两白酒既往病史高血压2年，糖尿病1年，无过敏史主诉近三个月来，李先生感觉持续性胸闷、气短，尤其在活动后加重，伴有轻微咳嗽，无痰。自觉体力下降，容易疲劳。无明显胸痛、心悸或夜间呼吸困难。现病史患者自诉胸闷、气短症状逐渐加重，近一周内出现夜间阵发性呼吸困难，需坐起后方可缓解。无发热、盗汗、咯血等症状。食欲尚可，但体重有所下降（约2kg）。大便正常，小便稍频。查体血压：150/90mmHg心率：90次/分呼吸：20次/分体温：36.5℃体型偏胖，面色稍红，颈静脉无怒张。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率齐，心尖区可闻及2/6级柔和递减型舒张期杂音。腹部平软，无压痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。辅助检查心电图窦性心律，ST-T改变胸部X线心影稍大，肺动脉段突出，肺纹理增多超声心动图左心室肥厚，射血分数（EF）55%，二尖瓣口血流频谱E/A<1血液生化空腹血糖7.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，其余指标正常诊断与鉴别诊断诊断结合患者症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为冠心病，稳定性心绞痛。同时患有高血压和2型糖尿病。鉴别诊断急性心肌梗死胸痛性质更剧烈，常伴有心电图动态改变及心肌酶谱升高慢性阻塞性肺疾病多有长期吸烟史，咳嗽、咳痰症状明显，肺功能检查可发现异常心脏瓣膜病常有风湿热病史，超声心动图可见瓣膜结构异常及血流动力学改变治疗方案药物治疗抗血小板药物阿司匹林肠溶片，每日一次，每次100mg他汀类药物阿托伐他汀钙片，每晚一次，每次20mg降压药物氨氯地平片，每日一次，每次5mg降糖药物二甲双胍缓释片，每日两次，每次0.5g非药物治疗生活方式调整戒烟限酒，低盐低脂糖尿病饮食，增加运动，控制体重定期复查每三个月复查心电图、血压、血糖及血脂等指标随访计划短期随访治疗后一周内电话随访，了解症状改善情况，嘱患者坚持服药中期随访治疗后一个月门诊随访，复查心电图及相关生化指标长期随访每三个月至半年门诊随访一次，根据病情调整治疗方案健康教育向患者解释冠心病、高血压及糖尿病的基本知识强调规律服药和定期复查的重要性指导患者进行适量运动如散步、游泳等，以增强心肺功能提醒患者注意饮食调整减少钠盐、油脂摄入，增加蔬菜水果摄入鼓励患者戒烟限酒改善生活习惯，降低疾病复发风险总结李先生患有多重慢性疾病，包括冠心病、高血压和2型糖尿病。在药物治疗和非药物治疗的基础上，通过生活方式调整和定期复查，有望有效控制病情发展，提高生活质量。同时，健康教育在患者管理中占据重要地位，有助于提升患者自我管理和疾病认知能力。