乳腺癌查房PPT

基本信息患者姓名：张女士年龄：52岁性别：女住院号：20230412001床号：201诊断：乳腺癌（T2N1M0，IIA期）查房日期2023年4月20日查...

基本信息患者姓名：张女士年龄：52岁性别：女住院号：20230412001床号：201诊断：乳腺癌（T2N1M0，IIA期）查房日期2023年4月20日查房医生主任医师：李医生主治医师：王医生实习医生：张医生查房记录病史回顾患者张女士于2023年4月10日因“发现右侧乳房无痛性肿块1个月”入院。患者自诉1个月前洗澡时发现右侧乳房外上象限有一个约2cm大小的肿块，质地较硬，无压痛，与周围组织分界不清。患者无乳头溢液、无乳房皮肤改变，无腋窝淋巴结肿大。既往史中无特殊，家族中无乳腺癌病史。入院后行乳腺彩超示：右侧乳腺外上象限低回声团块，考虑乳腺癌可能。乳腺钼靶X线摄影示：右侧乳腺外上象限肿块，恶性可能。乳腺MRI示：右侧乳腺外上象限占位性病变，考虑乳腺癌。患者于2023年4月15日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术，术中冰冻切片病理诊断为乳腺癌，行腋窝淋巴结清扫。术后患者恢复良好，无并发症发生。查房内容一般状况：患者一般情况良好，精神状态佳，食欲正常，大小便无异常。术后切口愈合良好，无红肿、渗出。右侧上肢活动稍受限，无肿胀、疼痛。体格检查：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。心肺听诊无异常。右侧乳房缺如，切口愈合良好，未见明显疤痕增生。右侧腋窝无淋巴结肿大。右侧上肢活动稍受限，肌力、肌张力正常。实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能均正常。肿瘤标志物（CEA、CA153、CA125）在正常范围内。影像学检查：乳腺MRI示：右侧乳腺缺如，未见明显残余肿瘤。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显异常密度影。腹部B超示：肝、胆、胰、脾未见明显异常。病理报告：右侧乳腺癌改良根治术标本，病理类型为浸润性导管癌，肿瘤大小为2cm×1.5cm×1cm，侵及乳腺周围组织，未侵及胸肌。腋窝淋巴结清扫术中找到15枚淋巴结，其中3枚见癌转移。免疫组化结果：ER（+），PR（+），HER2（2+），Ki-67阳性率约30%。诊断与鉴别诊断根据患者的病史、体格检查、实验室检查及影像学检查，诊断为乳腺癌（T2N1M0，IIA期）。鉴别诊断：乳腺良性肿瘤乳腺良性肿瘤一般生长缓慢，质地较软，与周围组织分界清晰，无浸润性生长。乳腺彩超、钼靶X线摄影及MRI等影像学检查有助于鉴别乳腺炎乳腺炎一般表现为乳房红肿、疼痛，可伴有发热等全身症状。乳腺彩超及钼靶X线摄影可显示乳腺炎症改变乳腺结核乳腺结核多继发于肺结核或其他部位结核，表现为乳房无痛性肿块，质地较硬，与周围组织分界不清。结核菌素试验、抗结核抗体等检测有助于鉴别治疗计划患者已行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理结果显示淋巴结有癌转移。根据患者的病理类型、分期及免疫组化结果，制定以下治疗计划：化疗患者属于乳腺癌IIA期，淋巴结有癌转移，需要接受化疗。化疗方案为AC-T方案（多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇），共6个周期。化疗期间需密切监测血常规、肝肾功能等指标，及时处理化疗相关不良反应内分泌治疗患者免疫组化结果显示ER（+）、PR（+），属于激素受体阳性乳腺癌，需要接受内分泌治疗。内分泌治疗方案为口服他莫昔芬，持续5年。治疗期间需定期监测肝肾功能、子宫内膜厚度等指标，及时发现并处理可能的不良反应放疗患者肿瘤大小较大（T2），且淋巴结有癌转移，需要接受放疗。放疗部位为右侧胸壁及锁骨上区，放疗剂量为50Gy/25次。放疗期间需密切监测皮肤反应、血常规等指标，及时处理放疗相关不良反应靶向治疗患者免疫组化结果显示HER2（2+），需要进一步行FISH检测明确HER2基因扩增情况。若FISH检测结果显示HER2基因扩增，则需要接受靶向治疗。靶向治疗方案为曲妥珠单抗单药治疗，持续1年。治疗期间需定期监测心电图、心功能等指标，及时发现并处理可能的心脏毒性随访与监测患者完成治疗后需进行长期随访与监测。随访内容包括体格检查、乳腺彩超、钼靶X线摄影、胸部CT等影像学检查，以及血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等实验室检查。随访频率为每3个月至半年一次，具体根据患者病情和医生建议而定注意事项心理支持乳腺癌患者常面临较大的心理压力，医护人员需关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和干预，帮助患者树立战胜疾病的信心营养支持患者需保持良好的营养状态，多吃富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，避免高脂肪、高热量食物。如有需要，可进行肠内或肠外营养支持康复锻炼术后患者需进行上肢功能锻炼，以促进上肢功能恢复，减少并发症的发生。锻炼内容包括握拳、屈肘、抬臂等动作，需在医护人员指导下进行药物不良反应处理化疗、内分泌治疗、靶向治疗等药物均可能引起不良反应，如恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功能损害等。医护人员需密切关注患者的不良反应情况，及时处理并给予相应的药物治疗和护理总结本次查房对张女士的乳腺癌病例进行了全面的分析和讨论，制定了详细的治疗计划和注意事项。希望通过医护人员的共同努力，帮助张女士顺利度过治疗期，实现早日康复。以上查房记录仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况和医生建议而定。同时，医护人员需保持与患者的良好沟通，关注患者的需求和感受，提供个性化的医疗服务。教育和指导自我检查教育教育患者如何进行乳房自我检查，并鼓励她们每月进行一次自我检查，以便早期发现任何复发的迹象生活方式指导建议患者保持健康的生活方式，包括戒烟、限制酒精摄入、保持健康的体重、进行定期的身体锻炼等药物管理教育患者如何正确使用和管理化疗、内分泌治疗、靶向治疗等药物，包括药物的剂量、服用时间、可能的副作用等心理支持提供心理咨询服务，帮助患者处理治疗过程中的情绪问题，如焦虑、恐惧、抑郁等随访计划术后随访术后1个月内每周随访一次，观察伤口愈合情况，上肢功能恢复情况，以及有无并发症发生治疗期随访化疗、内分泌治疗、放疗和靶向治疗期间，每2-3个月随访一次，评估治疗效果，监测不良反应，调整治疗方案治疗后随访治疗结束后，每3-6个月随访一次，持续2年；之后每6-12个月随访一次，持续3年；最后每年随访一次，长期监测疾病复发情况预期结果通过综合治疗和长期随访，期望患者能够达到以下预期结果：疾病控制有效控制乳腺癌的进展，减少复发和转移的风险生活质量提高通过有效的治疗和康复锻炼，提高患者的生活质量，恢复上肢功能心理稳定通过心理支持和教育，帮助患者保持稳定的心理状态，积极面对疾病和治疗团队合作与沟通多学科协作加强与乳腺外科、放疗科、肿瘤科、病理科、影像科等相关科室的沟通与协作，为患者提供全面、个性化的治疗方案医护沟通确保医生、护士、药师等医疗团队成员之间的有效沟通，共同关注患者的病情变化和治疗进展患者与家属教育定期举办患者教育讲座和家属沟通会，提高患者和家属对乳腺癌的认识和理解，促进医患互信后续安排预约下次随访时间根据本次查房情况和治疗计划，预约患者下次随访的时间，确保治疗的连续性和有效性发放健康教育资料向患者发放乳腺癌相关的健康教育资料，如乳房自我检查方法、生活方式指导、药物管理指南等总结与反馈对本次查房进行总结和反馈，评估治疗效果和患者满意度，以便不断改进和优化治疗方案通过本次查房，我们对张女士的乳腺癌病例进行了全面、深入的分析和讨论，制定了详细的治疗计划和随访计划。我们将继续努力，为张女士提供最佳的医疗服务和护理支持，帮助她战胜疾病，重拾健康的生活。