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申请人基本信息姓名____________________性别□男 □女年龄____________________联系电话_______________...

申请人基本信息姓名____________________性别□男 □女年龄____________________联系电话____________________身份证号____________________家庭住址____________________申请三轮电动车信息品牌型号____________________车架号____________________发动机号____________________购车日期____________________购车价格____________________申请理由□用于农业生产 □用于货物运输 □用于家庭出行 □其他（请说明）：____________________申请人承诺我保证所填写的信息真实、准确、完整如有虚假，愿意承担相应法律责任我将严格遵守国家及地方有关三轮电动车管理的法律法规确保行车安全我将定期对三轮电动车进行维护保养确保其处于良好的技术状态其他需要说明的事项申请人签字_____________（签字）申请日期_____________年_____________月_____________日审核意见□同意 □不同意审核人：_____________（签字）审核日期：_____________年_____________月_____________日注意：本申请表一式两份，一份由申请人保存，一份由审核单位保存。