一例SMP手术病历展示PPT
手术病历病例基本信息 姓名 王XX 年龄 45岁 性别 男 住院号 123456789 身高 175cm 体重 80kg 病史摘要患...
手术病历病例基本信息 姓名 王XX 年龄 45岁 性别 男 住院号 123456789 身高 175cm 体重 80kg 病史摘要患者自述在过去的一年里出现间歇性吞咽困难，症状在进食固体和半固体食物时加重，同时伴有吞咽痛和咳嗽。症状在过去的两个月里逐渐加重，患者体重下降了约10公斤。患者否认其他消化道症状，如黑便、恶心、呕吐等。患者高血压病史5年，未规律服药，血压控制不佳；糖尿病病史3年，平时口服药物治疗，血糖控制情况不详。无其他慢性病史。体格检查血压: 150/95mmHg心率: 90次/分钟呼吸: 18次/分钟体温: 37.1摄氏度心肺听诊: 无异常心肺体征腹部检查: 无异常发现初步诊断食管癌检查结果实验室检查红细胞沉降率20mm/小时C-反应蛋白5mg/L血常规和生化检查基本正常肿瘤标志物部分增高内窥镜检查内窥镜检查发现食管中段一大小约3cm×4cm的肿块，表面溃疡、出血，周围黏膜明显炎症。活检病理报告为食管腺癌。X线和CT检查X线和CT检查发现食管癌病变部位周围淋巴结肿大，无其他远处转移。最终诊断食管腺癌，局部淋巴结转移。手术记录患者取左侧卧位，给予全身麻醉，气管插管。消毒铺巾后，取颈部胸骨上切口，逐层切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。在颈阔肌深面用手指钝性分离皮瓣，向上至甲状软骨切迹，向下至胸骨切迹。用拉钩牵开皮肤，暴露出颈动脉鞘，将其向两侧拉开，即可见到颈段食管。将食管向下分离至胸骨后，用止血钳穿过胸骨上窝，将食管穿过止血钳，将其向上牵拉。然后在食管的背侧用解剖剪刀剪开纵隔胸膜，使食管进入纵隔。在食管的腹侧用止血钳夹住颈段食管的上下端，用剪刀剪开气管前筋膜，将食管向前牵拉。然后在食管的两侧用止血钳夹住胸膜和食管，用剪刀剪开纵隔胸膜，使食管完全进入纵隔。在食管的背侧用丝线将其与周围组织缝合固定，防止术后滑动。在胸骨后置入橡皮引流管，分层缝合颈部切口。缝合完毕后，用无菌敷料覆盖切口，加压包扎。手术过程顺利，术后患者安返病房。术后给予抗生素预防感染、止血、营养支持等治疗。术后第一天开始拔除胃管，给予流质饮食。术后第三天开始下床活动。术后第七天拆除缝线，患者恢复良好，准予出院。出院后继续进行放疗、化疗和免疫治疗等综合治疗。随访记录患者在出院后一个月进行第一次随访，进行体格检查、实验室检查和内窥镜检查等。体格检查未见明显异常，实验室检查基本正常，内窥镜检查见食管癌病灶明显缩小。患者的一般状况良好，食欲和体力逐渐恢复。继续进行放疗、化疗和免疫治疗等综合治疗。
