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基础信息姓名: ___________ 联系电话: ___________年龄: ___________ 性别: ___________身份证号码: __...

基础信息姓名: ___________ 联系电话: ___________年龄: ___________ 性别: ___________身份证号码: ___________ 居住地: ___________健康状况[ ] 是否有糖尿病史? ___________[ ] 是否有家族糖尿病史? ___________[ ] 是否曾接受过类似实验或测试? ___________[ ] 是否对任何药物过敏? ___________[ ] 是否患有其他慢性疾病（如高血压、心脏病等）? ___________[ ] 是否正在服用任何药物或接受治疗? ___________[ ] 是否吸烟或饮酒? ___________[ ] 是否怀孕或正在哺乳? ___________[ ] 是否经常进行高糖饮食或缺乏运动? ___________实验了解与同意[ ] 我了解血糖实验的目的、过程和可能的风险___________[ ] 我同意在实验期间遵循所有指导包括饮食和运动限制。 ___________[ ] 我同意在实验期间提供必要的身体数据和血液样本___________[ ] 我同意在实验结束后数据可以被用于研究或其他合法用途。 ___________[ ] 我同意在实验过程中可能出现的紧急情况时接受医疗干预。 ___________紧急联系方式备用联系人姓名: ___________ 联系电话: ___________备注与问题