病案制度PPT
（一）医院必须建立和健全登记、统计制度。（二）各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。1、临床各科要填写好病案首页、出入院登记，并按时填报病...
（一）医院必须建立和健全登记、统计制度。（二）各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。1、临床各科要填写好病案首页、出入院登记，并按时填报病员流动日报。2、门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。3、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。（三）医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率，以及医技科室工作数量、 质量等。（四）医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。（五）统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表， 经领导审阅后，上报卫生行政部门。（六）医院应逐步做到通过医院信息 HIS 系统进行统计工作。病例归档、保管制度一、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。患者出院后，住院病案由病案室回收统一保管。二、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。三、回收至病案室病案归档时要认真细致、看准号码，实行核对制，病案上架时要再次认真核对架上前后病案号，防止归档错误。四、病案架存放整齐合理，归档时应将架上的病案排列整齐，排放过紧应及时调整，保持松紧度合适，便于取放，防止破损。五、定期检查病案归档情况，对发现的问题及时整改，持续优化。六、住院病案保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，如有需医疗机构保管的门(急)诊病历，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。病例查阅、借阅制度一、除为患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案(病历)。二、再次入院病人需参阅原病案(病历)者，应由本院其主治医师到病案室进行查阅；实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意，经病案室核准后，方可借阅；医务人员因科研、教学、病历讨论、职称晋升等需借阅病案时，需到病案室填写借阅登记并签字。所有符合规定需借阅的病案，病案室人员需为其即时调取。三、特殊病案如医疗纠纷、特殊病种等，查阅、借阅时必须经医务科批准。四、公、检、司、法等法律工作者查阅病案资料时须持有单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科批准，方可查阅。五、患者及家属不得借阅病案，如需要可按相关规定办理复印手续。六、借阅病案时，借管双方在借、还时应核对病案号与数量是否相符，保障借还的病案一致，并对借阅病案进行专册登记。借阅登记册内容应包括借阅时间、借阅目的、借阅病案号、归还时间、借阅人签名、借出工作人员签名等。对未按时归还者须及时进行催缴并记录。七、原则上，病案借阅后三日归还。因医疗纠纷、职称晋升、医保借阅等特殊原因无法及时归还者，应到病案室办理续借手续。八、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得泄露患者隐私。不得私自复印、不得超越借阅的目的。病案回收制度一、所有病历执行3日归档制，即患者出院后3日内（工作日时间）住院病历应回收至病案室，遇法定节假日可适当顺延。二、死亡患者病历执行7日归档制。三、回收出院病案时，应严格做好病案的核对、交接、签收工作，交接双方在《病历交接登记本》上签名。登记内容至少包括患者姓名、病案号、出院日期、接收病案时间、接收人等信息。回收至病案室后应立即完成入科登记。四、若回收病历时部分辅助检查报告单如病理报告、化验单仍未能回报者，应先将病历回收，病房经治医师应在收到检查检验结果后24小时内将报告单送至病案室归档。五、所有应回收病历均要求在回收前完成，对未按时完成病历进行催交并记录处罚。六、及时登记、整理、分类、编码、装订、存档。七、病案室质控人员对出院病历质量进行检查质控，对有缺陷的病历，及时通知病房相关医师到病案室进行修订，相关医师在接到病案室通知后24小时之内要到病案室完成修改。病案复印制度一、由病案室全面负责全院病历的复印工作，其他任何部门及个人不得复印患者的病案(病历)资料。二、病案室负责受理下列人员和机构复制病案资料的申请。申请人应提供有关证明材料，病案室工作人员进行审核及留存。1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。2.申请人为患者委托代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书。3.申请人为死亡患者法定继承人/近亲属的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人/近亲属的有效身份证明、死亡患者与法定继承人/近亲属关系的法定证明材料。4.申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明、死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料、代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。5.公安、司法、人力资源社会保障以及负责医疗损害鉴定部门，经办人员应提供相关部门出具的调取病案的法定证明、经办人本人有效身份证明、经办人本人有效工作证明。6.保险机构提出复印病案资料要求的，应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。三、患者有权申请复印国务院卫生行政部门规定的其病历全部资料。医疗机构应根据患者申请复印的病案资料内容进行复印。四、患者要求复制尚未出院或未完成的病历资料，应按照《病历书写基本规范》要求，可以对已完成的病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。五、在申请人在场的情况下复印病案资料，经申请人核对无误后，加盖医疗机构病案复印专用章。六、按照规定收取工本费，收费标准应当公开。七、对复印病案进行专册登记，复印登记册内容应包括申请人姓名、申请时间、身份证件类号码、复印目的、复制病案号及申请人签名、复印人员签名等。病案（病历）封存、启封制度一、当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科和病案室，并在医患双方共同在场的情况下进行封存。二、封存的病历可以是原件，也可以是复印件。封存原件时，医院应当复印与原件完全一致的复印件留存备用。三、运行病历尚未完成时申请封存的，应对已完成病历先行封存，并待病历按照规定完成后，可依患方申请对后续完成部分进行二次封存。四、将拟封存病历资料装入档案袋，贴上封条，并在封存件正面写清病案号、患者姓名、科别、封存日期、封存内容等，同时在封口处盖章，医患双方在封存件上骑缝盖章、签字或做标记表明认可。五、医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。六、封存病历资料由病案室专人保管，任何人不得私自拆封。七、当患方要求启封封存病历时，或因鉴定或诉讼程序需要启封封存病历时，患方应先到医务科提出启封申请，医务科负责人同意签字后，在医患双方在场的情况下现场启封，并保留启封签字记录。八、病历资料封存后医疗纠纷己经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求，医疗机构可以自行启封。病案安全管理制度一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历(包括患者及家属)。二、涉及医疗纠纷或案件，在未作出坚定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医务科批准，不得转借、转抄或复印。三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。五、病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申请，复印时参照并按管理规定，出具相应证明：(1)患者本人或者代理人(2)死亡患者近亲属(3)保险机构(4)公安、司法机关。六、复印病历资料经申请人核实无误后，复印件需经病案室盖章生效。七、病案管理保存期限为30年，留观病例保存年限15年，遵守病案资料保密制度。病案信息保密制度一、病案管理人员应严守保密守则，既要不徇私情，不谋私利，又要按照规定为利用者提供病案服务。二、利用病案者要手续齐全，符合管理规定，对利用者的无理要求，管理人员既要坚持原则，又要说明情况。三、管理人员必须有良好的职业道德，严禁泄露病案中涉及到国家秘密和个人隐私的内容。四、利用者一般情况下只能在病案室查阅病案，不得随意将病案带出病案室。五、再次入院病人需参阅原病案(病历)者，应由本院其主治医师到病案室进行查阅；实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意，经病案室核准后，方可借阅；医务人员因科研、教学、病历讨论、职称晋升等需借阅病案时，需到病案室填写借阅登记并签字。六、特殊病案如医疗纠纷、特殊病种等，查阅、借阅时必须经医务科批准。七、公、检、司、法等法律工作者查阅病案资料时须持有单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科批准，方可查阅。八、原则上，病案借阅后三日归还。因医疗纠纷、职称晋升、医保借阅等特殊原因无法及时归还者，应到病案室办理续借手续。九、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得泄露患者隐私。不得私自复印、不得超越借阅的目的。病房病历管理制度一、患者住院期间，病历由病房管理。要保持病历的整洁、完整，防止破损和残缺。不得丢失。二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。三、患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。四、患者或亲属、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料时，应在医务人员按规定时限完成病历后，由主管医师与病案室联系后，由病区指定专门人员负责携带和患者一起到病案室复印。五、当发生医疗争议需封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案室，并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下封存。封存的病历由病案室保管。六、病人出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字。七、病历应在患者出院三日内回收至病案室，死亡病历可七日内回收至病案室。各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。八、任何人员不准将病历资料提供给他人；不得擅自从病房直接复印病历；不准扣留病历资料；未经许可不得将病历带离医院。九、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护病人隐私。十、病历书写和打印按照山东省医疗文书书写规范执行。病案室库房管理制度一、专人负责病案库房安全管理工作，非病案室工作人员，一律不得进入。二、严格落实库房通风、避光、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温、防火、防水等措施，保证保持库房安全整洁。三、库房内配备必要设备，库房内温度应保持在14～20℃，相对湿度应在45%~60%之间。工作人员定时记录温湿度变化，并对异常情况做出相应处置。四、库房应配备防盗门窗，安装火灾报警装置，配备相应的消防器材，库房内严禁存放易燃、易爆物品；严禁吸烟和使用明火。五、做好防虫、防鼠等工作，定期施放杀虫驱虫药物及粘鼠板，并适时更换。六、病案室工作人员高开库房时，要关好门窗和关灭电灯，确保库房安全，排除隐患。七、对库房内各种安全措施进行定期检查，发现问题及时汇报、及时解决。病案室管理制度一、病案室主要负责全院的病案管理以及病案质量控制工作。二、认真做好病案的回收、整理、装订、归档工作，做好病案首页的编码及录入工作。三、按照医院相关规定对各科室病案进行质量评审，定期进行全院医务人员病历书写规范培训，提高病历书写质量。四、及时、准确、完整上报各项统计报表，不得向无关人员泄露统计数据。五、做好病案库房安全管理，保持库房清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。六、严格执行病案室相关规章制度，履行病案室人员职责。病案服务管理制度为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。一、服务对象病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。二、病案服务管理制度（一）依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印与病案信息核查。具体细则参照我院《病案查阅、借阅制度》《病案复印制度》。（二）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。（三）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。（四）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。三、病案服务规范与程序（一）复印或复印病历资料的申请人：1、患者本人或其代理人2、死亡患者的代理人或其近亲属3、保险机构4、公安、司法机关（二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：申请人提出申请→提供有关证明材料→审核签字→病案室复印→申请人缴费→病案室盖章（三）由病案室负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照《病案复印制度》要求提供有关证明材料。（四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。由病案室工作人员在病案室将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。（五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由病案室加盖证明印记。（六）因科研、教学需要查阅病历的，需经病案室同意后查阅。阅后应当立即归还。如需带出医院需经医务科同意后方可带出。不得泄露患者隐私。（七）病案室复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。病案编号制度一、医疗机构应为每位住院患者建立住院病案，为每位门(急)诊患者建立门(急)诊病案。二、建立住院病案和门(急)诊病案编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码，不能采用多号制。三、病案号不能重号或漏号。四、住院患者有唯一识别病案资料的病案号。通过一个病案号可获得相关的历史诊疗记录，保证病案的完整性、连续性。五、病案号必须与患者身份证号相关联，使用病案号和身份证号均能对病案进行检索。病案人员岗位职责1、负责全院病案的收集、整理、装订登记、编目、借阅、保管和维护等工作。2、按规定及时回收病案，保证病案回收率达100%3、负责病案装订藏册及做好病案索引登记工作，并按疾病和健康问题的国际统计分类ICD-10 进行疾病编码，疾病手术分类按ICD-9-CM3原则编码，正确率应达95%以上。4、负责全院出院病案的录入、维护、保管、保密工作。5、负责病案相关信息的检索、查询工作。6、负责病案为资料统计源的各项统计工作。7、在规定时间内负责催要外借病案及时归还的病案进行还对，使病案归还率完整性达100%。8、不断学习业务知识，不断病案管理水平。9、完成医院下达的其他各项工作。C2-1 病案管理工作流程病案编号制度一、医疗机构应为每位住院患者建立住院病案，为每位门(急)诊患者建立门(急)诊病案。二、建立住院病案和门(急)诊病案编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码，不能采用多号制。三、病案号不能重号或漏号。四、住院患者有唯一识别病案资料的病案号。通过一个病案号可获得相关的历史诊疗记录，保证病案的完整性、连续性。五、病案号必须与患者身份证号相关联，使用病案号和身份证号均能对病案进行检索。医疗纠纷预防和处理条例中华人民共和国国务院令第701号第十三条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊泊疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第十四条 开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高医疗风险的诊疗活动，医疗机构应当提前预备应对方案，主动防范突发风险。第十五条 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。第十六条 患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。第三章 医疗纠纷处理第二十三条 发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：(一)解决医疗纠纷的合法途径；(二)有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；(三)有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。第二十四条 发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。第四章 法律责任第四十五条 医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。病历书写基本规范卫医政发〔2010〕11号第1章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。1. 引言病案制度是医疗机构管理病历和病案的一套制度和流程，是医疗质量管理的重要组成部分。通过建立健全的病案制度，可以提高病历和病案的质量、规范医疗工作流程、保护患者权益、促进医疗信息的共享与交流。2. 病案制度的目标病案制度的目标是确保病历和病案的完整性、准确性和保密性。具体包括以下几个方面：病案制度应确保医疗机构所有病历的完整性，包括对患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和随访等内容的记录。病历应包含患者的主诉、病史回顾、体格检查、鉴别诊断、治疗方案和预后等必要信息，以便医生在日后的诊疗工作中能够参考和继续对患者进行治疗。病案制度应确保病案中的各项信息准确无误。对患者的个人信息、疾病诊断、治疗方案、手术操作和药物使用等内容应进行精确记录，以便医生、护士和其他医疗人员在提供综合医疗服务时能够依据病案记录进行准确判断和决策。病案制度应确保患者个人隐私的保密性。医疗机构应采取一系列措施，如严格控制病案的查阅权限、规范病案的存储和传输方式、加强信息安全防护措施等，以保护患者个人隐私信息的安全和机密，避免信息泄露的风险。3. 病案制度的重要性病案制度对于医疗质量管理具有重要意义：病案制度能够促使医生和其他医疗人员在医疗过程中严格按照规范流程操作，提高医疗质量和安全性。通过准确记录和及时更新病案信息，医疗机构能够对医疗过程进行监控和质量评估，及时发现和纠正问题，以提高医疗服务质量。病案制度能够保护患者的合法权益。患者的个人隐私信息应得到妥善保护，避免被未经授权的人员非法获取或使用。病案制度能够确保患者的健康信息仅在必要的情况下被授权人员查阅，同时给予患者自主决策和知情同意的权利。病案制度能够促进医疗信息的共享与交流。通过规范病案的格式和内容，医疗机构之间可以更好地交流医疗信息，提高医疗资源和经验的利用效率。同时，统一规范的病案制度也有利于医疗信息的电子化和信息化建设，推动医疗信息系统的互联互通。4. 病案制度的具体措施为了实现病案制度的目标，医疗机构应采取以下具体措施：医疗机构应根据相关法律法规和规范要求，建立完善的病案制度和流程，包括病历书写规范、病案管理规定、查阅权限控制、病案质量评估和反馈机制等。制度和流程应明确、易于操作，能够指导医务人员正确记录和管理病历和病案。医疗机构应加强对医务人员的培训和监督，提高其对病案制度的认知和遵守程度。通过定期组织培训和考核，引导医务人员正确使用病案系统和规范流程，养成良好的病案记录和管理习惯。医疗机构应积极引入信息技术支持，推动病案的电子化和信息化。通过电子病历、电子签名和信息系统的应用，提高病案的准确性和完整性，同时方便医疗工作的协同和共享。医疗机构应建立健全的病案质量管理体系，包括病案审查和质量评估机制。通过对病案进行定期抽查和评价，及时发现和纠正病案质量问题，确保病案的准确性和规范。5. 结论病案制度对于医疗质量管理、患者权益保护和医疗信息的共享与交流具有重要作用。医疗机构应建立健全的病案制度和流程，采取一系列措施确保病历和病案的完整性、准确性和保密性。通过加强培训和监督，引入信息技术支持，完善病案质量管理体系，提高病案制度的执行效果，以促进医疗质量的提高和患者权益的保护。
