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病例基本信息患者姓名张三性别男年龄45岁住址XX市XX区XX街道职业工人婚姻状况已婚住院日期2023年1月1日出院日期2023年1月15日主诉及现病史主诉...

病例基本信息患者姓名张三性别男年龄45岁住址XX市XX区XX街道职业工人婚姻状况已婚住院日期2023年1月1日出院日期2023年1月15日主诉及现病史主诉：张三因咳嗽、咳痰、气喘及发热等症状，于2023年1月1日入住我医院。现病史：患者自述在入住我医院前一周，出现咳嗽、咳痰及气喘等症状，且伴有发热。曾在当地诊所就诊，给予抗生素治疗，但症状未明显改善。为进一步诊断和治疗，故来我院就诊。患者无既往病史，无家族遗传病史。体格检查体温38.5℃脉搏90次/分呼吸20次/分血压120/80mmHg神志清楚精神状态一般，口唇轻度发绀，咽部充血。双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干湿啰音，以背部为著。心音正常，心率90次/分，心律齐。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿实验室检查及影像学检查白细胞计数12×10⁹/L（正常值4～10×10⁹/L）中性粒细胞比例80%（正常值50%～75%）嗜酸性粒细胞比例0.5%（正常值0.5%～5%）血小板计数200×10⁹/L（正常值100～300×10⁹/L）C反应蛋白（CRP）20mg/L（正常值0～8mg/L）X线胸片双肺纹理增粗，紊乱，可见弥漫性斑片状阴影，以中、下肺叶近肺门部密度较高，其密度不均匀，边缘较模糊诊断及治疗过程诊断：根据患者的病史、体格检查和实验室及影像学检查，诊断为急性支气管肺炎。治疗过程：患者入院后，给予抗感染治疗，如静脉点滴抗生素（头孢曲松钠3g/d），同时给予对症治疗，如退热、止咳、祛痰等。治疗一周后，患者体温降至正常，咳嗽、咳痰及气喘等症状明显减轻，肺部干湿啰音消失。复查X线胸片显示肺部炎症阴影大部分吸收。患者于2023年1月15日出院。出院医嘱及建议建议出院后继续休息避免劳累和剧烈运动保持良好的生活习惯如戒烟、避免吸入刺激性气体等定期复查X线胸片了解肺部炎症的恢复情况。如有不适症状，及时就诊加强营养多吃高蛋白食物和新鲜蔬菜、水果等病例总结该病例为急性支气管肺炎，诊断明确，治疗有效。患者张三因咳嗽、咳痰、气喘及发热等症状入院，体格检查发现体温升高，肺部有干湿啰音，实验室检查白细胞计数增高，CRP升高，X线胸片显示肺部炎症阴影。诊断为急性支气管肺炎后，给予抗感染治疗和对症治疗，患者症状明显减轻，肺部炎症大部分吸收，顺利出院。该病例提示我们要重视咳嗽、咳痰、气喘及发热等症状，及时进行体格检查和实验室检查，以及影像学检查，明确诊断后给予积极治疗，以控制病情发展，促进患者康复。同时，对于出院患者，也要加强营养和康复指导，避免病情反复。