医保政策解读PPT
1、总额预算管理。以全市为统筹区域，以保障参保人基本医疗需求及医疗发展刚性需求为前提，统筹考虑基金收支情况、各种风险及合理费用增长因素，合理确定区域年度当...
1、总额预算管理。以全市为统筹区域，以保障参保人基本医疗需求及医疗发展刚性需求为前提，统筹考虑基金收支情况、各种风险及合理费用增长因素，合理确定区域年度当年可用按病种分值付费预算总额。职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）基金在区域医保基金总额预算内实行分账管理、分别核算。按如下方式确定按病种分值付费预算总额按病种分值付费年度预算总额=∑前三年度每年统筹基金对全市定点医疗机构实际支付的参保人住院报销金额计算基数（只包含纳入DIP结算范围的费用，三年报销金额按7：2：1的占比计算）。预留区域年度付费调节金，用于医疗费用年度清算时合理超支分担等情况。2、病种分组管理。在国家DIP标准目录库的基础上，结合全市医疗机构救治疾病特征和临床特点建立本地化DIP病种目录库，明确核心病种、综合病种以及对应的病种分值。市医保部门按照国家按病种分值付费技术规范采集统筹区最近三年出院病案数据（可根据病案质量等情况对数据采集期限进行适当调整），按照病案首页主要诊断结合手术及操作编码进行病种分组。分组兼顾病例入组率、病种变异系数（CV）与应用的便捷性、可比性之间的平衡，通过研究不同病种组合的分布规律，以例数临界值的方式区分核心病种与综合病种设立本地基层病种，鼓励基层病种在基层医疗机构诊治医保结算时基层病种分值保持不变，正常病例和偏差病例分值均不受医疗机构系数的影响设立中医特色病种，支持中医诊疗技术发展中医特色病种主要体现中医药治疗，中医药诊疗费用应占该病种总费用达到一定比例在核心病种和综合病种等主目录病种分组共性特征的基础上，逐步建立反映疾病严重程度与违规行为监管等个性特征的辅助目录，与主目录关联，对其中对应分级目录的支付费用进行校正实行按病种收付费的病种（含住院病种和日间手术病种）均按照上述病种匹配规则入组3、病种分值的管理（1）病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。按照病种目录库病种，统计每个病种近三年病例的住院费用，对每一病种按照一定比例去除费用最高的及最低的病例，以剩余病例为有效病例，各病种分值按如下公式计算: 各病种分值=各病种组合内有效病例的平均住院费用/全部有效病例平均住院费用。历史数据与当前医疗成本存在明显差异的，可在论证、测算的基础上对病种分值进行纠偏调整中医特色病种分值在按上述公式计算的基础上，按照“同病同效同分值”的原则，对达到同效的中医特色病种给予西医同病种分值标准。历史数据与当前医疗成本存在明显差异的，可在论证、测算的基础上对病种分值进行纠偏调整。（2）建立病种分值动态调整机制，市医保部门可根据实际运行情况对病种分值进行修订和完善。支持医疗机构发展诊疗技术，适度提高医疗机构的省级及以上重点专科住院病例的分值，支持重点专科建设（3）设置病种偏差病例费用校准规则。病例合理医疗总费用在上年度该病种次均医疗总费用的50％以下或2倍以上时，视为偏差病例。当核算年度病种医疗成本与上年度相比发生较大变化时，市医保部门可结合实际对病种次均费用做合理调整合理医疗总费用为上年度该病种次均医疗总费用50%以下病例的分值=（该病例合理医疗总费用/上年度该病种次均医疗总费用）×该病种分值合理医疗总费用为上年度该病种次均医疗总费用2倍以上病例的分值=（该病例合理医疗总费用/上年度该病种次均医疗总费用-1）×该病种分值（4）建立特殊病例审核机制。对于医疗机构因收治急危重、住院天数明显高于平均水平、ICU住院天数较长或者运用新技术等特殊情况，单次住院医疗费用超过一定金额的住院病历，定点医疗机构可向同级经办机构提出按特殊病例结算的申请，由经办机构提交专家组进行评议，评议通过的，报经市级经办机构备案后，按照实际发生合理费用统筹基金拨付，从当年按病种分值付费预算总额（扣除区域调节金）中列支（5）未入组病例分值。定点医疗机构上传的无法对应病种分值库的病例，按照“实际住院医疗总费用/全部病例近三年全市权重平均费用×0.8”折算病种分值。属于罕见疾病的病例，由医疗机构提交申请，经同级市级医保经办机构审核通过后，按照“实际住院医疗总费用/全部病例近三年全市权重平均费用”换算病种分值4、医疗机构系数的确定。医疗机构系数根据各定点医疗机构同种疾病所需次均住院医保费用的比价关系加权计算，综合定点医疗机构级别、功能定位、医疗技术水平、专科特色、病种结构类型、医保管理水平、考核情况等因素确定。通过对医疗机构进行客观、公正、全面的考核评价，动态调整医疗机构系数，并与年度清算挂钩。年度内新增加的定点医疗机构的系数参照同级别、同类型的最低系数确定确定全市各病种相对权重（RW）和病例组合指数（CMI），综合反映各病种的疾病严重程度、诊疗难度、资源消耗情况和医疗机构收治患者疾病复杂程度及治疗难度。（1）全市各病种相对权重（RW）综合反映各病种的疾病严重程度、诊疗难度和资源消耗情况病种RW=某病种全市平均费用/全市所有住院病例平均费用（2）病例组合指数（CMI）综合反映医疗机构收治患者疾病复杂程度及治疗难度医疗机构CMI=Σ（某病种RW×机构该病种病例数）/该机构总病例数5、医疗费用结算。医保经办机构与定点医疗机构按照“基金预拨付、月度预结算、年预清算、年度清算”的方式进行医疗费用结算。结算年度为每年1月1日至12月31日，每例病例以医保结算清单中的结算时间为准。定点医疗机构应在规定时间内完成所有数据的审核和上传工作，作为医保费用结算的依据（1）基金预拨付。医保经办机构按协议约定于每年年初向定点医疗机构拨付周转金，具体按照我市有关文件规定执行（2）月度预结算。月度预结算以各定点医疗机构上月纳入DIP结算范围病例发生的统筹基金按项目付费记账金额为基数，由医保经办机构按照一定比例计算各定点医疗机构的月度预结算金额，并于月底前拨付到位建立基金拨付预警机制。当统筹区域连续三个月医保基金累计拨付金额超过按病种分值付费同期预算总额（扣除区域调节金）时，进行预警，并根据基金实际运行情况对月度预结算金额进行适当调整。同时，对各定点医疗机构医保基金拨付情况分别进行分析，可采用与上年同期基金拨付情况或其他合理测算方法进行对比，对异常数据进行预警，并适当调整该医疗机构剩余月份的月度预结算金额。（3）年度清算区域年度用于DIP结算的医保基金支出总额=当年统筹基金收入（不含当年一次性趸缴收入、不含利息）–风险储备金–需统筹基金支出的大病保险资金和长期护理保险资金–普通门诊统筹基金–市内门诊慢特病–异地就医基金支出–其他不纳入DIP付费项目费用（按床日付费、生育医疗费、生育津贴、家庭医生签约服务费等）各定点医疗机构年度总分值=（该医疗机构年度正常范围病种分值+偏差病例病种分值+未入组病例分值）×医疗机构系数+基层病种分值区域年度分值总和=∑各定点医疗机构年度总分值病种分值点值=（区域内年度用于DIP结算的医保基金支出总额-区域调节金-特殊病例基金支出+年度参保人自付总额+年度其他费用）/区域年度分值总和年度其他费用=应由其他医疗保障资金、专项资金及扶贫特惠保险支付的住院医疗费用以及应由医疗机构减免的住院医疗费用等各定点医疗机构年度DIP结算医保基金控制总额=该定点医疗机构年度总分值×病种分值点值-年度参保人自付总额-年度其他医疗保障费用-审核扣减金额+特殊病例基金支出按照“结余留用，超支合理分担”的原则，根据各定点医疗机构当年度纳入按病种分值付费范围参保人员住院发生的实际统筹基金总额（扣除审核扣减金额后）与年度DIP结算医保基金控制总额的比例关系，综合确定年度预清算支付金额。各定点医疗机构年度DIP结算医保基金清算支付金额=各定点医疗机构年度DIP结算医保基金预清算支付总额-月度预结算金额6、管理与考核（1）市医保部门负责组织医保支付制度评议，按照国家、省要求，对病种范围、分值、医疗机构系数、特殊病例及其他医保支付制度有关事项进行评议（2）各定点医疗机构应按照国家DIP试点规范要求，向医保经办机构实时上传出院参保人医疗费用明细，并在医保病人出院后及时完成病案审核。医疗机构应严格按照规定的国家医疗保障基金结算清单（以下简称“医保结算清单”）规范填报住院服务的诊疗信息、费用信息，并按规定及时、准确上传至医保信息系统。医保结算清单填写应当如实反映住院期间诊疗信息，上传的疾病诊断编码和手术操作编码应当为国家医保统一的版本医疗机构要严格按有关规定提供基本医疗服务，若使用超出医疗保障范围的医疗服务、药品和耗材，需由患者或其家属签字同意。医疗机构应加强外配处方管理。患者住院期间发生的外配处方，其费用应一并计入住院总费用中上传医保信息系统，符合医保政策的外配处方费用按规定进行医保结算。（3）医保经办机构采用日常考核与现场考核相结合方式，对辖区内定点医疗机构落实政策、执行服务协议书内容进行考核，为年度清算等工作提供依据。医保经办机构应定期组织或通过购买第三方服务开展偏差病例审核，对实施按病种分值付费的费用偏差病例按一定比例抽调，根据偏差病例审核结果计算出病例审核扣减金额，在年度清算时予以扣减。审核病历存在扣分情形的，医保经办机构应将扣分对应的情形进行汇总，连同病例审核扣减金额一并向定点医疗机构进行反馈（4）医保经办机构和医保执法部门应加强对医疗费用的审核，重点对费用合理性、低标准入院等情形进行审核，经审核存在以上情形的，按规定作相应处理。对于疑难情形，必要时可调取病例、现场核实，或提交医疗专家审核。加强对医疗保障基金使用的监督管理，依法查处各类欺诈骗保、违规使用基金的行为，并建立案件移送机制，对于涉嫌违法的，依法移送相关部门处理
