甲状腺功能亢进症的外科治疗PPT
甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用且有效的疗法，能使90％～95％的病人获得痊愈，手术死亡率低于1％。手术治疗的缺点是有一定的并发症和4％～5...
甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用且有效的疗法，能使90％～95％的病人获得痊愈，手术死亡率低于1％。手术治疗的缺点是有一定的并发症和4％～5％的病人术后甲亢复发，也有少数病人术后发生甲状腺功能减退。手术治疗指征中度以上的原发性甲亢继发性甲亢，或高功能甲状腺腺瘤胸骨后甲状腺肿并发甲亢；腺体较大伴有压迫症状的甲亢抗甲状腺药物或131I治疗后复发，或不适宜药物及131I治疗的甲亢妊娠早、中期的甲亢患者又符合上述适应证者手术禁忌证青少年患者症状较轻者老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者术前准备术前开始准备的基础条件是①甲亢症状基本控制、情绪稳定、睡眠好转、食量稳定、体重增加等；②脉率稳定在90次／分以下；③BMR正常；④连续2次测定T3、T4正常；⑤抗甲状腺药物已是维持量阶段。一般准备首先要消除病人的顾虑和恐惧心理，精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药。心率过快者可口服利血平（利舍平）025mg或心得安10mg，每日3次。发生心力衰竭者应予以洋地黄制剂。术前检查除全面体格检查和必要的化验检查外，还应包括：①颈部透视或摄片，了解有无气管受压或移位；②详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并常规做心电图检查；③喉镜检查，确定声带功能；④测定基础代谢率；⑤了解甲亢程度，选择手术时机。药物准备是术前用于降低基础代谢率的重要环节。常用以下三种方法：抗甲状腺素药物与碘剂联合准备法先用硫氧嘧啶类药物，如甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）等，待甲亢症状得到基本控制后，即予停服，并改服1～2周的碘剂，常用的碘剂是复方碘化钾溶液（Lugol液），每日3次。第1日每次3滴，第2日每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，3～7日内施行手术。抗甲状腺素药物能使甲状腺肿大和导致动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危险，因此，服用抗甲状腺素药物后必须改用或加用能使甲状腺缩小变硬、血管数减少而利于手术的碘剂。碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素释放，其作用2～3周达高峰，此时是最佳手术时期，若服碘剂超过4周以上，基础代谢率将又复升，症状重新出现，甚至恶化，不宜手术，故应预计好服碘剂的时间，凡不准备施行手术治疗的病人一律不要服用碘剂。碘剂准备法开始就单用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制，便可进行手术。但少数病人服药服用碘剂2周后后症状减轻不明显，可在继续服用碘剂的同时加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后继续单独服用碘剂1～2周，再进行手术。心得安准备法对于常规应用碘剂或合并应用抗甲状腺素药物不能耐受或效果不佳的病例，可与碘剂合用或单用心得安（普萘洛尔）做术前准备。剂量为每6小时口服给药1次，每次20～60mg，一般在4～7日后脉率即降至正常水平，可以施行手术。因心得安在体内的有效半衰期不到8小时，故最末一次口服心得安需在术前1～2小时，术后4～6小时开始继续口服心得安4～7日。此外，术前不能用阿托品，以免引起心动过速。术中和术后注意事项麻醉一般可用局麻或颈丛神经阻滞麻醉，以了解病人发音情况，避免损伤喉返神经。但精神异常紧张、胸骨后甲状腺肿压迫气管的甲亢病人应选用气管内麻醉，以保证呼吸道通畅和手术的顺利进行手术操作应轻柔、细致严格止血，充分暴露甲状腺腺体，注意保护甲状旁腺和喉返神经。切除腺体的数量应根据腺体大小或甲亢程度决定，常须切除腺体的80％～90％，并同时切除峡部，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当（3～4g）。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下（黏液水肿）。必须保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺术后观察和护理术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，预防手术的并发症预防甲亢危象的发生。床旁常规配备气管插管、气管切开包、吸引器和供氧设备等。手术野常规放置的橡皮片引流术后24～48小时拔除，及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。病人采用半卧位，以利呼吸和引流切口内积血。帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅。术后须继服复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴，共1周左右；或由每日3次、每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至每次5滴止常见的手术并发症及其防治原则术后呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。常见原因为： ①血肿压迫气管：因手术时止血不完善，或血管结扎线滑脱所引起。②喉头水肿：主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起。③气管塌陷：是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果。④双侧喉返神经损伤：临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。如颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起。发现上述情况时必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；如此时病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管切开；情况好转后，再送手术室做进一步的检查、止血和其他处理。因此，术后应常规地在病人床旁放置无菌的气管切开包和手套，以备急用。若系喉头水肿，则快速滴注20%甘露醇250mL、氢化可的松100～200mg，以减轻水肿。气管软化者应在术中做气管悬吊或气管切开。喉返神经损伤发生率约0.5％。大多数是因手术处理甲状腺下极时不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。少数也可由血肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。喉返神经含支配声带的运动神经纤维，一侧喉返神经损伤可引起声音嘶哑，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示患侧声带依然不能内收，因此不能恢复其原有的音色。双侧喉返神经损伤可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即行气管切开。喉上神经损伤多发生于处理甲状腺上极时离腺体太远，分离不仔细，将神经与周围组织一同大束结扎所引起。喉上神经分内（感觉）、外（运动）两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低，说话费力。内支损伤则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时容易误咽发生呛咳。若非双侧切断，一般经理疗、针灸治疗多可自行恢复。手足抽搐手术时甲状旁腺被误切、挫伤或血供障碍，致血钙浓度降低，引起手足抽搐。血钙浓度可降低至2.0mmol／L以下，严重者可降至1.0～1.5mmol／L（正常为2.25～2.75mmol／L），神经肌肉的应激性显著增高，多在术后1～3天出现手足抽搐。轻者只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经过2～3周后，未受损伤的甲状旁腺增生肥大，起到代偿作用，症状便可消失。重者可出现面肌和手足伴有疼痛感觉的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10～20分钟或更长，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。切除甲状腺时应注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即仔细检查其背面甲状旁腺有无误切、发现时设法移植到胸锁乳突肌中等，均是避免此并发症发生的关键。甲状腺危象是甲亢的严重并发症，发病机理尚不完全清楚，多因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素机能兴奋现象。其发生多与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。多发生在术后12～36小时内，表现为高热（＞39℃）、脉快（＞120次/分），同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱，如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等，若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率20％～30％。治疗包括： ①肾上腺素能阻滞剂：可选用利血平1～2mg肌注或胍乙啶10～20mg口服。前者用药4～8小时后危象可有所减轻；后者在12小时后起效。还可用心得安（普萘洛尔）5mg加入5％～10％葡萄糖溶液100mL中静脉滴注，以降低周围组织对肾上腺素及儿茶酚胺的反应。②碘剂：口服复方碘化钾溶液，首次为3～5mL，或紧急时用10％碘化钠5～10mL加入10％葡萄糖溶液500mL中静脉滴注，以降低血液中甲状腺素水平，或抑制外周T4转化为T3。③氢化可的松：每日200～400mg，分次静脉滴注，以拮抗过多甲状腺素的反应。④镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌肉注射6～8小时1次。⑤降温：用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法，保持病人体温在37℃左右。⑥静脉输注大量葡萄糖溶液补充能量。⑦有心力衰竭者加用洋地黄制剂。⑧吸氧，以减轻组织的缺氧。甲状腺功能减退多因甲状腺组织切除过多或残留腺体的血液供应不足所致。表现为皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，且较干燥；毛发疏落；常感疲乏，性情淡漠，反应较迟钝，动作缓慢，性欲减退；脉率慢，体温低，基础代谢率降低。行甲状腺大部切除术时应保留足够的甲状腺组织（如拇指末节）及残留腺体的血液供应。发生甲状腺功能减退时应给予甲状腺素制剂。
