入院诊断规范书写PPT
入院诊断规范书写是医生记录患者病情和诊断结果的重要过程，其格式和内容都有一定的规定。下面是一份入院诊断规范书写的指南，以markdown格式回复，内容包括...
入院诊断规范书写是医生记录患者病情和诊断结果的重要过程，其格式和内容都有一定的规定。下面是一份入院诊断规范书写的指南，以markdown格式回复，内容包括了入院诊断的书写格式、必要内容、以及一些特殊情况的注意事项。入院诊断规范书写指南书写格式入院诊断的书写格式通常为：主诉现病史既往史和个人史体格检查初步诊断其他附加信息必要内容主诉主诉通常为患者最主要的的症状或体征，以及持续时间。例如：突发胸痛6小时。现病史现病史是指患者从发病到入院时的全部病史，包括症状、体征、演变过程、检查结果和治疗措施。这部分应着重于与诊断相关的重要信息。既往史和个人史既往史包括患者过去的疾病、手术、过敏等重要病史。个人史则应记录患者的社会经历、生活习惯、职业环境等内容。体格检查体格检查应详细记录患者的生命体征、一般状态、皮肤、淋巴结、头颈、心肺、腹部、脊柱和四肢等重要部位的检查结果。初步诊断初步诊断是医生根据患者的主诉、现病史、既往史和个人史，以及体格检查的结果做出的初步判断。这一部分应该明确提出初步诊断的疾病名称和可能涉及的专科。其他附加信息其他附加信息包括手术史、外伤史、疫苗接种史等重要信息。这些信息可能对诊断和治疗产生重要影响。特殊情况注意事项传染病报告如果初步诊断涉及传染病，应在初步诊断部分详细描述传染病的情况，并在入院记录中特别标注。再次入院如果患者是再次入院，应在初步诊断部分明确标注再入院诊断，并与前一次的入院诊断进行区分。不确定诊断如果初步诊断不能确定，应明确标注不确定的诊断，并记录不确定的原因和下一步的诊断计划。多重疾病如果初步诊断涉及多种疾病，应分别列出每种疾病的名称和严重程度，并对最主要的疾病进行详细描述。示例以下是一份入院诊断的规范书写示例：主诉：突发胸痛6小时。现病史：患者6小时前无明显诱因下突发胸痛，位于胸骨后，呈压榨性疼痛，向左上肢放射，持续约20分钟，伴有恶心、呕吐，吐出胃内容物数次，无咖啡样物。患者于当地医院就诊，给予药物治疗后症状无明显改善，为求进一步诊治故来我院。入院查体：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。神志清楚，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛。心电图示：急性ST段抬高型下壁心肌梗死。初步诊断：急性ST段抬高型下壁心肌梗死。其他附加信息：患者有高血压病史5年，长期服用药物治疗；否认过敏史；手术外伤史及疫苗接种史。
