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保险人与被保险人保险人：[保险公司名称]被保险人：[被保险人姓名]车辆信息：车牌号[车牌号码]品牌型号[汽车品牌及型号]使用性质[如私家车、商务车等]保险期限保险起始日期：[起始日期]保险终止日期：[终止日期]保险责任1. 交通事故责任险[具体金额]2. 第三者责任险[具体金额]3. 车辆损失险[具体金额]4. 车上人员责任险[具体金额]5. 其他附加险赔偿限额[具体金额]保险费用保险费总额：[总金额]支付方式：[如一次性支付、分期支付等]支付日期：[支付日期]特别约定本保单所列明的保险责任、赔偿限额、保险费用等条款均经双方协商一致，具有法律效力被保险人在保险期限内应遵守交通法规确保车辆安全行驶如发生保险事故被保险人应立即通知保险人，并配合保险人进行事故调查和定损本保单未尽事宜按照《中华人民共和国保险法》及相关法律法规处理争议解决本保单的争议解决方式由双方协商确定，如协商不成，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。保险人（盖章）：被保险人（签字）：签订日期：[签订日期]