医疗机构病历管理规定PPT

第一章总则第一条（目的和依据）为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责...

第一章总则第一条（目的和依据）为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本规定。第二条（适用范围）本规定适用于各级各类医疗机构的病历管理。第三条（病历定义）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。第四条（管理原则）医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。第五条（病历保管与利用）医疗机构应当对病历资料实行集中、统一管理。医疗机构的病历一般应当在原医疗机构保存。有条件的地区，医疗行政管理部门可以建立区域性病历保管制度，医疗机构可以按照有关规定和程序，将病历资料委托具有相应保管条件的机构代为保管。具体办法由国务院卫生行政部门会同国务院档案行政管理部门规定。第六条（患者知情权）患者有权查阅自己的门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。患者要求查阅病历的，医疗机构应当提供病历资料。患者要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。第七条（病历保密）医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。第二章病历的建立第八条（病历建立时间）医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。第九条（病历内容）医疗机构应当为急诊留观患者建立急诊留观病历，书写留观记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第三章病历的保管第十条（病历归档）患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入门（急）诊病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。第十一条（病历保存时间）医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。第四章病历的利用与公开第十二条（病历复印）医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。第十三条（病历封存与启封）依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构负责病历封存的部门或者专（兼）职人员应当对病历封存的完整性负责。第十四条（病历查阅与复制）发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。第十五条（病历公开）除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。第五章法律责任第十六条（医疗机构违法责任）医疗机构及其医务人员违反本规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正