外科休克病人PPT
概述休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，生命重要器官严重障碍的综合症候群。此...
概述休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，生命重要器官严重障碍的综合症候群。此时机体功能失去代偿，组织缺氧，神经体液因子失调。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的功能失调。简而言之，休克就是机体对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。多种神经-体液因子参与休克的发生和发展。所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。有效循环血量依赖于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。当任何一个因素改变超过了人体的代偿能力，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织器官血液灌流不足和细胞缺氧，从而发生休克。病因与分类外科休克可分为创伤性休克、感染性休克、失血性休克等。其病因大致可分为以下几类：1. 失血与失液（1）失血：大量失血引起休克称为失血性休克（hemorrhagic shock），常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。休克的发生取决于血量丢失的速度和丢失量，一般15分钟内失血少于全血量的10%时，机体可代偿；若快速失血量超过全血量的20%左右，即可引起休克。（2）失液：剧烈呕吐、腹泻、肠梗阻、大汗淋漓可导致失液，体液丢失也可引起有效循环血量的锐减而引起休克，称为失液性休克（hypovolemic shock）。2. 烧伤严重烧伤时，伴有血浆大量丢失，可引起烧伤性休克（burn shock）。烧伤性休克早期与疼痛及低血容量有关，晚期可继发感染，发展为脓毒性休克。3. 感染感染是休克最常见的原因之一，包括革兰阴性杆菌（G-）感染和革兰阳性球菌（G+）感染两种。革兰阴性杆菌感染时脓毒症的主要病因，病人多有肠源性、胆道、泌尿生殖道、创伤和战伤等病史。革兰阳性球菌脓毒症多见于痈、疽、蜂窝组织炎、大面积烧伤和创伤后感染等。感染性休克（septic shock）常继发于以革兰阴性杆菌为主的脓毒病，如腹膜炎、胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染及脑脓肿等。4. 过敏反应过敏性休克（anaphylactic shock）已较少发生，发生时病人先有过敏的接触或用药史，在接触抗原数分钟或数小时内，出现皮肤黏膜潮红、瘙痒、荨麻疹、呼吸困难、喉头水肿、支气管痉挛、血压下降等休克表现，严重者可因喉头水肿、窒息或支气管痉挛而死亡。5. 神经源性损伤或药物阻滞交感神经或迷走神经可引起严重的休克，称为神经源性休克（neurogenic shock）。例如，脊髓损伤、麻醉平面过高、脊髓灰质炎、糖尿病神经病变、抗胆碱能药物（如阿托品）过量等。6. 心源性由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一种休克称为心源性休克（cardiogenic shock）。心源性休克是心脏泵血功能衰竭的极期表现，由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的工作，导致心输出量显著减少，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的临床综合征。心源性休克是心脏疾病最严重的状态，其发生率占所有休克病人的7%~10%。临床表现1. 休克代偿期（1）神志清楚，精神紧张或烦躁。（2）面色苍白、手足湿冷，口唇甲床轻度发绀。（3）呼吸、脉搏增快，血压正常或稍高，脉压缩小。（4）尿量正常或减少。2. 休克失代偿期（1）神志淡漠，反应迟钝，甚至意识模糊或昏迷。（2）四肢厥冷、发绀，皮肤花斑、湿冷多汗，尿量减少或无尿。（3）收缩压低于90mmHg，脉压小于20mmHg，脉搏细速，心跳加快。（4）代谢性酸中毒表现，如呼吸深快、酸中毒大呼吸，血pH下降，血乳酸增高等。3. 休克晚期（DIC期）病人出现DIC和多器官功能衰竭。（诊断与鉴别诊断1. 诊断休克的诊断主要依赖于病史、临床表现和实验室检查。病史上应注意有无引起休克的病因，如外伤、感染、过敏等。临床表现上应注意病人的意识状态、皮肤色泽和温度、呼吸和心率、血压和尿量等。实验室检查可以包括血常规、尿常规、血气分析、电解质、肾功能等，以了解病人的全身状况。2. 鉴别诊断休克应与以下疾病进行鉴别：（1）昏迷：休克早期可有精神兴奋或烦躁不安，但意识清楚；而昏迷病人意识丧失，对周围环境及语言刺激无反应。（2）晕厥：晕厥是一过性的脑缺血、缺氧引起的短暂意识丧失，常由严重心律失常、直立性低血压等引起，发作前常有头晕、眼花、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等前驱症状，继而突然意识丧失，跌倒在地。而休克病人虽可有头晕、恶心、呕吐等症状，但无前驱症状，且意识始终清楚。（3）神经源性休克：与感染性休克不同之处在于神经源性休克早期常有明显的神经系统损伤症状和体征，如脊髓损伤平面以下的感觉和运动功能丧失，直肠和膀胱括约肌松弛等。治疗休克的治疗原则是尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增进心脏功能和恢复人体的正常代谢。具体治疗措施包括：1. 补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。补充血容量时应遵循“先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾”的原则。2. 纠正酸中毒休克时因组织缺氧，常有不同程度的酸中毒。轻度酸中毒对机体无明显影响，但重度酸中毒可加重组织缺氧，影响心血管和中枢神经系统的功能。因此，休克时应常规监测动脉血pH、HCO3-和乳酸等指标，并根据酸中毒的程度予以纠正。3. 应用血管活性药物在补充血容量的基础上，如血压仍不回升，可给予血管活性药物以改善微循环和组织灌注。常用的血管活性药物有多巴胺、去甲肾上腺素、酚妥拉明等。4. 糖皮质激素治疗糖皮质激素具有抗炎、抗毒素、抗过敏、抗休克等作用，可用于感染性休克和过敏性休克的治疗。但应注意其副作用，如消化道出血、感染扩散等。5. 治疗DIC和改善微循环休克晚期易发生DIC和多器官功能衰竭，应给予相应的治疗措施以改善微循环和预防DIC的发生。如给予低分子右旋糖酐、肝素等抗凝药物，以及补充血小板、新鲜血浆等。预防休克是一种严重的临床综合征，其预防重点在于避免引起休克的病因。对于可能引起休克的情况，如创伤、感染、失血等，应尽早采取有效的治疗措施，以防止休克的发生。同时，对于已经发生休克的病人，应尽早诊断和治疗，以减少休克对机体的损害。
