问诊主观资料病历PPT

患者基本信息姓名张三性别男年龄45岁职业公司经理婚姻状况已婚联系方式138-xxxx-xxxx主诉患者主诉近期持续胸痛，伴随气短和乏力，症状在劳累后尤为明...

患者基本信息姓名张三性别男年龄45岁职业公司经理婚姻状况已婚联系方式138-xxxx-xxxx主诉患者主诉近期持续胸痛，伴随气短和乏力，症状在劳累后尤为明显。自诉无咳嗽、咳痰、发热等其他症状。现病史胸痛起始时间约2周前疼痛性质压榨性疼痛，伴随胸闷疼痛部位主要位于胸骨后，放射至左肩及左臂发作频率及持续时间每日发作数次，每次持续数分钟至十余分钟加重或缓解因素劳累后加重，休息后可缓解气短与乏力起始时间与胸痛同时出现伴随症状无咳嗽、咳痰、发热等症状严重程度轻度至中度，影响日常生活其他症状饮食食欲正常，无吞咽困难睡眠夜间因胸痛偶发失眠大小便正常既往史高血压发现高血压病史5年，血压控制尚可糖尿病无心脏病无手术史无药物过敏史无个人史吸烟史每日吸烟10支，持续20年饮酒史偶尔饮酒，无酗酒药物滥用史无家族史父亲有冠心病史体格检查体温36.5℃心率80次/分血压140/90 mmHg呼吸18次/分心肺听诊心音正常，未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音实验室检查血常规白细胞计数正常，中性粒细胞比例稍高心电图ST段压低，T波倒置心肌酶谱肌酸激酶同工酶轻度升高诊断与鉴别诊断诊断根据患者的病史、临床表现和实验室检查，初步诊断为冠心病。鉴别诊断心绞痛表现为胸痛，但持续时间较短，一般不超过15分钟，心电图检查可有特征性改变心肌梗死胸痛持续时间较长，常超过30分钟，心电图和心肌酶谱检查有特异性改变肋间神经痛胸痛沿肋间神经分布，呈刺痛或烧灼样痛，心电图和心肌酶谱检查一般无异常治疗计划生活方式调整戒烟、限酒、低盐低脂饮食、适量运动药物治疗给予抗血小板药物、他汀类药物、硝酸酯类药物等进一步检查考虑行冠状动脉造影检查以明确血管病变情况随访计划随访时间每2周随访一次随访内容胸痛、气短等症状变化，药物不良反应，生活方式调整情况等患者教育向患者详细解释病情、治疗方案和随访计划，强调生活方式调整的重要性，指导患者正确使用药物，提醒患者按时随访，如有不适及时就医。总结患者中年男性，有高血压病史，近期出现胸痛、气短和乏力症状，心电图和心肌酶谱检查提示心肌缺血可能。诊断为冠心病，需进一步检查和治疗。患者应积极配合治疗，调整生活方式，定期复查。