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引言门诊病历是医生记录患者就诊情况、诊断、治疗及病情转归的重要文件，也是医疗质量管理、医疗纠纷处理、教学科研的重要依据。规范书写门诊病历对于提高医疗服务质...

引言门诊病历是医生记录患者就诊情况、诊断、治疗及病情转归的重要文件，也是医疗质量管理、医疗纠纷处理、教学科研的重要依据。规范书写门诊病历对于提高医疗服务质量、保障患者权益具有重要意义。基本要求1. 真实性病历内容必须真实反映患者的病情、诊断、治疗及转归情况，不得虚构、夸大或隐瞒。2. 完整性病历应详细记录患者的就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗及转归等内容，不得遗漏重要信息。3. 清晰性病历书写应字迹清晰、语言通顺、表达准确，避免使用模棱两可、含糊不清的表述。4. 规范性病历书写应符合医学术语规范，使用标准的医学术语和缩写。同时，应遵循国家卫生行政部门制定的病历书写规范。书写内容1. 一般项目包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址等基本信息，以及就诊时间、科室、医生姓名等。2. 主诉患者就诊时的主要症状、体征及其持续时间。主诉应简明扼要，突出重点。3. 现病史患者本次就诊时的病情发展、演变过程，包括症状的出现、变化、加重或缓解等因素，以及与疾病相关的其他情况。4. 既往史患者过去的患病情况，包括慢性病、传染病、手术史、过敏史等。对于与本次就诊疾病相关的既往病史，应详细记录。5. 体格检查对患者的全身或局部进行的体格检查，包括一般状况、皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢等。体格检查应全面、细致，重点关注与主诉和现病史相关的体征。6. 辅助检查患者接受的各种实验室检查、影像学检查等辅助检查结果。辅助检查应记录检查项目、方法、结果及与本次就诊疾病的关联性分析。7. 诊断医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合专业知识作出的诊断。诊断应明确、具体，符合医学诊断标准。8. 治疗医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗（如理疗、手术等）及生活方式的调整等。治疗方案应根据患者的具体病情和医生的判断制定，确保安全、有效。9. 转归患者接受治疗后的病情变化、转归情况。转归应记录治疗效果、症状改善程度、是否出现并发症等信息。注意事项病历书写应及时完成避免拖延病历书写应使用蓝黑墨水或签字笔字迹工整清晰病历书写过程中应注意保护患者隐私避免泄露患者个人信息病历应妥善保管不得遗失、损毁或篡改如有需要病历可按照相关规定进行复印、复制或电子化管理通过规范书写门诊病历，可以提高医疗服务质量，保障患者权益，促进医疗事业的健康发展。医生应充分认识到病历书写的重要性，不断提高自己的病历书写水平。