妊娠期肝内胆汁淤积胎儿窘迫PPT
概述妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙...
概述妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围产儿发病率和死亡率增高。该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡，该风险可发生于32-34周，胎死宫内，死胎前无预兆，胎盘卒中是其首要的病理原因。孕妇可出现明显的脂肪痢，体重下降及胎儿发育迟缓。病因ICP的病因尚不清楚，可能与雌激素、遗传及环境等因素有关。雌激素ICP多发生在妊娠晚期、双胎妊娠和口服雌激素避孕药时，这些情况均使孕妇体内雌激素水平升高，雌激素可使Na⁺，K⁺-ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素还可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。上述诸因素综合作用可能导致ICP的发生。亦有学者认为，雌激素升高使肝细胞膜上鸟苷酸环化酶（cGMP）活性降低，cGMP减少，致使肝细胞分泌胆酸功能降低，因而发生ICP遗传ICP有明显的地域和种族差异，且发病率与季节有关，冬季高于夏季，这些都提示ICP可能与遗传及环境因素有关环境ICP发病率与季节有关，冬季高于夏季，且ICP患者常发生在气候转冷或变化季节，这提示环境因素可能参与了ICP的发病临床表现ICP的临床表现以皮肤瘙痒为主，严重时可出现黄疸。瘙痒一般从手掌和脚掌开始，逐渐向肢体近端延伸，甚至可发展到面、颈部，瘙痒多发生于妊娠晚期，约20%在妊娠中期出现，于分娩后数小时或数日内迅速消失。瘙痒症状平均持续3周，亦有持续至分娩者。瘙痒程度因人而异，严重者难以入睡，甚至抓破皮肤导致感染。患者一般无皮疹。四肢皮肤可见抓痕及苔藓样变，部分患者腹壁可见妊娠纹加深。黄疸多发生在瘙痒后的1-4周，但亦有瘙痒而无黄疸者。于分娩后数日内消退，个别可持续至产后1个月以上。黄疸出现前，血清结合胆红素轻度升高，但很少超过85.5μmol/L（5mg/dl）。尿胆红素阳性率不高，尿胆原含量正常或稍增加。ICP孕妇一般情况良好，无明显消化道症状。部分患者有上腹部不适、恶心、呕吐、食欲缺乏和腹痛等消化道症状，但一般不严重。少数孕妇出现轻度脂肪痢，可能与胆盐沉积于肠黏膜有关。诊断ICP的诊断主要依据典型的临床表现、实验室检查及病理检查。凡妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒，黄疸，实验室检查血清总胆汁酸升高伴或不伴转氨酶轻度升高，即可诊断为ICP。对瘙痒严重、黄疸、转氨酶显著升高者，应进一步检查以排除其他原因引起的肝内、外胆汁淤积。鉴别诊断急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎在妊娠晚期亦较少见，其发病急，多有明显消化道症状，常有肝区疼痛及压痛，肝损害明显，转氨酶显著升高，血清胆酸不升高妊娠期急性脂肪肝较少见，常发生于妊娠36周后，病情严重，常出现持续呕吐、进行性黄疸、肝肾功能衰竭、DIC及中枢神经系统症状，常于短期内死亡，血清胆酸及转氨酶均升高，但转氨酶升高更明显。肝组织活检可确诊妊娠期肝内胆汁淤积症合并病毒性肝炎当ICP孕妇同时合并病毒性肝炎时，除有ICP的临床表现外，尚有肝炎的症状及体征，血清学检查除有胆汁淤积的实验室依据外，尚有肝损害的实验室依据，如转氨酶、碱性磷酸酶等升高治疗ICP对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡，该风险可发生于32-34周。孕妇可出现明显的脂肪痢，体重下降及胎儿发育迟缓。治疗目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，加强胎儿监护，延长孕周，改善妊娠结局。一般处理适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量既保肝又提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆酸、胆红素等生化指标，了解病情药物治疗能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围产儿预后改善的药物有：熊去氧胆酸（UDCA）为ICP治疗的首选药物，能抑制肠道对疏水性胆酸重吸收，降低胆酸，改善胎儿环境，延长胎盘功能，提高妊娠晚期胎儿的存活率。一般用法为每日15mg/kg，分3次口服，连续服用至临产前，并根据病情适当延长治疗时间S-腺苷蛋氨酸（SAMe）可通过甲基化对雌激素代谢物起灭活作用，并促进胆酸合成磷脂，从而增加其可溶性，防止胆酸沉积于胎盘绒毛间隙。每日静脉注射1g，共治疗14日地塞米松能诱导酶活性，并通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，减轻胆汁淤积；能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征；可使瘙痒症状缓解甚至消失。地塞米松一般用法为每日6~8mg，肌内注射，连续3日，或每日12mg，肌内注射，连续2日辅助治疗改善瘙痒症状，补充维生素K预防产后出血产科处理适时终止妊娠ICP孕妇如妊娠已足月或胎儿已成熟者，应及时终止妊娠。对病情严重，经治疗无效者，或胎儿监护指标异常者，即使妊娠未足月也应考虑终止妊娠。终止妊娠的方式以剖宫产为宜，经阴道分娩可能加重胎儿缺氧，甚至死亡产时及产后处理ICP孕妇易发生胎盘早剥、胎儿窘迫、产后出血和羊水胎粪污染，故应提前入院待产，积极完善各项辅助检查，做好抢救胎儿的一切准备。产时加强胎儿监护，发现胎儿窘迫应及时终止妊娠。产后需密切观察宫缩及阴道流血情况，警惕产后出血的发生预后ICP的预后总体良好，大多数孕妇在分娩后症状迅速消失，肝功能恢复正常。然而，对于胎儿来说，ICP可能导致早产、胎儿窘迫、胎死宫内等严重并发症。因此，早期诊断和治疗ICP，加强胎儿监护，是改善ICP孕妇和胎儿预后的关键。总结ICP是妊娠中、晚期特有的并发症，主要表现为皮肤瘙痒和黄疸。其病因可能与雌激素、遗传及环境因素有关。治疗目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，加强胎儿监护，延长孕周，改善妊娠结局。首选药物为熊去氧胆酸，其他药物如S-腺苷蛋氨酸和地塞米松也可辅助治疗。对于ICP孕妇，适时终止妊娠和产时产后处理是改善预后的关键。通过早期诊断和治疗，可以最大程度地保护孕妇和胎儿的健康。
