自发性气胸查房PPT
基本信息患者姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[患者年龄]住院号：[住院号]床号：[床号]查房日期：[查房日期]主诉与现病史患者于[起病时间]无明显...
基本信息患者姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[患者年龄]住院号：[住院号]床号：[床号]查房日期：[查房日期]主诉与现病史患者于[起病时间]无明显诱因下突然出现胸痛，伴胸闷、气促，症状逐渐加重。无发热、咳嗽、咳痰，无咯血、盗汗，无呼吸困难、端坐呼吸。遂至我院急诊就诊，经X线检查提示左侧气胸（压缩约XX%），为进一步治疗收入我科。患者自起病以来，精神可，食欲欠佳，二便正常，睡眠可。既往史否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。查体T：[体温]℃，P：[心率]次/分，R：[呼吸]次/分，BP：[血压]mmHg。一般情况可，神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔通气良好，无分泌物。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。双侧胸廓对称，无畸形，呼吸运动度一致，触觉语颤正常，叩诊左侧呈鼓音，右侧呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率[心率]次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，活动自如。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查X线左侧气胸（压缩约XX%）心电图窦性心律，正常心电图血常规、生化全套未见明显异常诊断根据患者的临床表现、查体和辅助检查，目前诊断为：自发性气胸（左侧）鉴别诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重患者为中老年男性，有长期吸烟史，有慢性阻塞性肺疾病病史，近期因感染等因素导致病情加重，出现咳嗽、咳痰、气促等症状。查体示桶状胸，双肺可闻及干湿啰音。X线检查可见肺纹理增粗、紊乱，肺透亮度增加，膈肌下降，肋间隙增宽等。该患者无长期吸烟史，无慢性阻塞性肺疾病病史，X线检查示左侧气胸，故不考虑胸腔积液患者为中青年男性，因胸痛、胸闷就诊。查体示患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失。X线检查可见患侧肋膈角变钝或消失，胸腔积液征象。该患者X线检查示左侧气胸，故排除肺大疱患者为中老年男性，有长期吸烟史，反复咳嗽、咳痰、喘息症状。查体示患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失。X线检查可见肺野内大小不等的薄壁空腔。该患者无长期吸烟史，无反复咳嗽、咳痰、喘息症状，X线检查示左侧气胸，故不考虑治疗计划卧床休息避免剧烈活动持续低流量吸氧监测生命体征胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术排出胸腔内气体，促进肺复张给予抗生素预防感染完善相关检查评估手术指征，必要时行胸腔镜手术或开胸手术治疗加强营养支持促进康复查房总结患者目前诊断为自发性气胸，已行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术，排出胸腔内气体，促进肺复张。目前患者生命体征平稳，胸痛、胸闷症状较前好转。继续给予吸氧、抗生素预防感染等对症治疗，密切监测病情变化。加强与患者及家属沟通，解释
